1、第一部分常用基础护理技术操作流程及评分标准一、铺床法一备用床目的保持病室整洁,准备接收新患者。用物准备床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单大堕床褥置、被套、枕套、床刷及一次性刷套。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估床单位设施是否齐全,功能是否正常23准备护士：洗手,戴口罩 用物：各齐并检查用物,放置合理 环境：清洁、通风,病室无患者进餐或进行治疗2244操作携用物至床旁,移开床旁桌与床旁椅 检查床垫或根据需要翻转床垫,清扫床垫,将床褥平铺于床垫上 铺底单 大单法 将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上,同时向床头、 床尾一次打开 将靠近
2、护士一侧大单向近侧下拉散开,将远离护士一侧大单向远 侧散开 铺大单床头：护士移至床头将大单散开平铺于床头 铺近侧床头角：右手托起床垫一角,左手伸过床头中线将大单折 入床垫下,扶持床头角 做角：右手将大单边缘提起使大单侧看呈等边三角形平铺于床面,将位于床头侧方的大单塞于床垫下,再将床面上的大单拉于床缘,同法铺近侧另一床尾角 护士移至床中间处,两于下拉大单中部边缘,塞于床垫下 转至床对侧,同法铺对侧大单 床褥罩法 将床褥罩横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上,依次将床褥罩打开 按对侧床头、近侧床头、对侧床尾、近侧床尾的顺序分别将床褥罩套在床褥和床垫上 铺棉被或毛毯 将被套横、纵中线对齐床面横、纵
3、中线放于大单上,向床头侧打开被套、使被套上端距床头15 cm,再向床尾侧打开被套并拉平 将近侧被套向近侧床缘下拉散开,将远侧被套向远侧床缘散开 将被套尾部开口端的上层打开至1/3处 将棉胎放于被套尾端开口处,棉胎底边与被套开口边缘平齐 套被套：拉棉胎上缘中部至被套被头中部,充实远侧棉胎角于被 套顶角处,展开远侧棉胎,平铺于被套内 充实近侧棉胎角于被套顶角处,展开近侧棉胎,平铺于被套内 护士移至床尾中间处,一手持被套下层底边中点、棉胎底边中点、被套上层底边中点于一点,一手展平一侧棉胎；两手交换,展平一侧棉胎,拉平盖被 系好被套尾端开口处系带 折被筒：护士移至左侧床头,平齐远侧床缘内折远侧盖被,再
4、平齐近侧床缘内折近侧盖被 将盖被两侧平齐两侧床缘内折成被筒状,将盖被尾端塞于床垫下 套枕套：将枕套套于枕芯外,并横放于床头盖被上 移回床旁桌、床旁椅464224668412202224442222245处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置26洗手流动水洗手27评价遘循标准预防、节力、安全原则 床铺舒适、安全、实用、耐用24注意事项1符合铺床的实用、耐用、舒适、安全原则。2底单中缝与床中线对齐,四角平紧,紧扎。3被头充实,盖被平整、两边内折对称。4枕头平整、充实,开口背门。5注意省时、节力。6病室及患者床单位环境整洁、美观。7避免在室内同时进行治疗或进餐。二暂空床2目的1供新住院患者或暂离
5、床活动的患者使用。2保持病室整洁。用物准备床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单大单,床褥罩、被套、枕套、床刷及一次性刷套,必要时备橡胶单和中单一次性垫单。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估向患者解释铺暂空床的目的 了解患者是否可以暂时离床活动或外出检查223准备1护士：洗手,戴口罩 用物：备齐并检查用物,放置合理 环境：清洁、通风,病室无患者进餐或进行治疗2244操作改备用床为暂空床 将床旁椅移至床尾处,将枕头放于椅面上 将备用床的盖被上端向内折1/4,然后扇形三折于床尾 将枕头放回床头 移回床旁椅 铺哲空床 操作方法同铺备用床步骤 护士于右侧
6、床头,将备用床的盖被上端向内折1/4,然后扇形三折于床尾,并使之平齐 将枕套套于枕芯外,并横放于床头 移回床旁桌、床旁椅4422504245处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置46洗手流动水洗手27评价 遵循标准预防、节力、安全原则 床铺舒适、安全、实用、耐用 44指导内客1告知患者铺暂空床的目的。2指导患者上床、下床的方法。注意事项1同备用床。2用物准备符合患者病情需要。3患者上床、下床方便。3三麻醉床目的1便于接收和护理麻醉手术后的患者。2使患者安全、舒适,预防并发症。3避免床上用物被污染,便于更换。用物准备1床上用物：床、床垫,护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单大单床褥罩、被套
7、枕套、床刷及一次性刷套,必要时备橡胶单、中单或一次性垫单。2麻醉护理盘内备：开口器、舌钳、压舌板、口咽管、牙垫、治疗碗、镊子、氧气导管或鼻塞、吸痰导管、棉签、纱布或纸巾、治疗巾、电筒、弯盘、胶布。另备输液架、心电监护仪、血压计、听诊器、吸引器、氧气装置；护理记录单、笔等。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估了解患者的诊断、病情、手术和麻醉方式 术后需要的抢救或治疗物品等443准备护士：洗手,戴口罩 用物：核对、备齐,放置合理 环境：清洁、通风,病室无患者进餐或进行治疗2444操作操作方法同铺备用床步骤铺大单法 铺橡胶单和中单 于床中部或床尾部铺一橡胶单和中
8、单,余下部分塞于床垫下 于床头铺另一橡胶单和中单,余下部分塞于床垫下 护士转至对侧,铺好橡胶单和中单 套好被套,方法间备用床步骤 护士于床尾将盖被底端系带系好,齐床尾内折整齐 将背门一侧盖被塞于床垫下,对齐床缘 将近门一侧盖被边缘向上反折,对齐床缘 将盖被三折叠于背门一侧 套好枕套,横立于床头 移回床旁桌、床旁椅 醉护理盘放置于床旁桌上,其他物品按需要放置 20 4 2 2 20 2 2 24 4 6 5处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置26洗手流动水洗手27评价(1) 遵循标准预防和节力、安全的原则(2) 床铺舒适、安全、实用、耐用44指导内容告知患者及家属去枕平卧的方法、时间及注意
9、事项。注意事项1同备用床。2使用橡胶单或防水布时,避免直接接触患者皮肤。3护理术后患者的用物齐全,患者能及时得到抢救和护理。四卧床患者更换床单目的1保持床单位清洁,使患者感觉舒适。2预防压疮等并发症的发生。3保持病室整洁、美观。用物准备护理车上备清洁大单、垫单、被套、枕套、床刷及床刷套,洗手液,污物袋,必要时备清洁衣裤及便器；用物按使用顺序放置。另备屏风。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手,解释 了解患者病情,意识、生命体征,有无肢体活动受限,心理反应 及合作程度 有无引流管、伤口、二便失禁等 床脚刹车是否固定良好24423准备护士：取下手表,洗手
10、戴口罩 用物：备齐并检查用物,放置合理 患者：了解操作的曰的、注意事项,情绪稳定,生命体征平稳 环境：整洁、安全,病室内无患者进行治疗、进餐22424更换床单携用物至床旁,核对解释 关闭闩窗,调节室温,必要时屏风遮档,按需要协助患者使用坐便器 移开床旁桌、椅,摇平床头及床尾根据病情 。 打开对侧床护栏,松开床尾盖被,协助患者翻身至对侧,遮盖好患者。并正确指导需患者配合的方法 松开近侧各层床单,依次卷垫单、大单于患者身下；清扫床褥； 铺清洁大单、将清洁大单的中线与病床中线对齐,打开近护士 侧大单,按铺床法铺好。大单另一半正面向内卷入患者身下； 上铺清洁垫单 协助患者翻身面向护士,打开近侧床护栏
11、并正确指导患者配 合的方法 护士转至对侧,松开各层床单,撤去污垫单、大单置污物袋； 清扫床褥；按铺床法铺好清洁大单、垫单 协助患者取舒适卧位444466445换被套 松开被筒,解开被尾系带,将清洁被套正面向外铺于盖被上 将棉胎在污被套内竖折后拉出,按S形折叠,套入清洁被套 卷出污被套放污物袋中；并正确指导需患者配合的方法 整理盖被,折成被筒,为患者盖好,被尾向内折与床尾齐44446换枕套 -手托住患者头部,一手将枕头撤出,取下枕套置于污物袋中 套好枕套、两角平整,开口背门置于患者头下 按需摇起床头或床尾支架2227处置移回床旁桌、椅 开窗通风,调节室温 观察病情,询问需要 污单送洗,用物归位
12、垃圾分类正确处置22228洗手流动水洗手29评价遵循标准预防、节力、安全原则 床单位整洁,患者卧位舒适,符合病情要求 保护患者意识强,各种引流管位置妥当 患者家属能够知晓告知事项,对服务满意 2222指导内容1告知患者操作的目的、方法、注意事项、配合要点：如感觉不适时及时告知护士,防止意外发生。2告知患者被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染,应及时告知护士更换。注意事项1注意床铺平整无渣。2操作过程中,各种引流管固定稳妥、保持通畅,防止意外脱管。3保护患者隐私；注意保暖,避免受凉。4保证患者安全,必要时使用床护栏,防止患者坠床。5注意观察患者面色、呼吸、询问患者有无不适。6注意检查患者皮肤
13、受压情况。7棉胎不可接触污被套外面,污单不可直接落地,以减少污染。8操作过程中注意省时、节力。二、手卫生一洗手目的清除手部污垢和大部分暂住菌。用物准备洗手池设备、清洁剂通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液,擦手纸或毛巾或干手机。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等43准备取下手表,备齐用物；环境清洁宽敞64步骤卷袖过肘 打开水龙头,调节合适水流和水温,湿润双手； 取适量清洁剂涂于双手 揉搓使清洁剂起沫注意指尖、指缝、指关节 掌心对掌心揉搓 手指交叉,掌心对手背揉搓 手指交叉,掌心对掌心揉搓指缝 双手互握搓揉指背 拇指在掌中旋转揉搓
14、 , 指尖在掌心中揉搓 旋转揉搓手腕部 按序揉搓双手、手腕及腕上l1cm 揉搓时间不少于15秒 流动水冲洗干净 关闭水龙头,擦干或烘干双手 4447555555555555评价操作规范、熟练 层次分明、无漏洗部位 掌握洗手指征464洗手特征1直接接触患者前后。2无菌操作前后。3接触清洁或者无菌物品之前。4穿脱隔离衣前后,摘手套后。5接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。6处理污染物品后。7接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。8接触患者周围环境及物品后。9处理药物或配餐前。注意事项1洗手方法正确,手的每个部位都需洗到、冲净。2注意调节合适的水温、水流,
15、避免污染周围环境。3洗手后不能检出致病性微生物。4严格掌握洗手指征。相关知识1清洁：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物, 并非杀灭微生物。2消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物,使其达到无害程 度的过程。3灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。二手消毒目的清除致病性微生物,预防感染与交叉感染,避免污染无菌物品和清洁物品。用物准备洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估操作者手部皮肤无碱损：洗手设备
16、感应式、触碰式、脚踩式43准备环境清洁、宽敞,物品放置合理：取下手表44步骤 涂擦消毒法 卷袖过肘,洗手 取消毒剂依次涂擦双手注意指尖、拇指、指缝的涂擦 手掌对手掌 手背对手掌 指尖对手掌 两手指缝相对互擦 拇指在掌中旋转揉擦 涂擦时间约2分钟,每步来回3次 任其自干或用小毛巾自上而下擦干 浸泡消毒法 双手完全浸入消毒液的液面以下,按涂擦消毒法揉搓2分钟 任其自干或用小毛巾自上而下擦干 刷手法 用消毒手刷蘸取刷手液,按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗 刷洗两只手各半分钟后,流动水冲净,使污水从前臂流向指尖 按以上顺序反复刷洗两次约2分钟 任其白干或用小毛巾自上而下擦干或用
17、烘干机烘干 5555556665555105评价 操作规范、熟练 层次分明 掌握手消毒指征 444外科手消毒指征进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。注意事项1消毒前先洗手并保持手的干燥。冲洗双手时,避免水溅湿衣裤。2保持手指朝上,将双手悬空举在胸前,使水由指尖流向肘部,避免倒流。3使用后的毛巾、刷子等,应当放到指定的容器中,一人一用一消毒。4手部皮肤无破损。5手部不佩带戒指、手镯等饰物。三、面部清洁、梳头目的璧患者面部清洁,头发整齐,感觉舒适。用物准备护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫中、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规
18、范符合护士职业规范要求22评估 护士洗手,解释 了解患者病情,意识、自理能力,心理反应及合作程度 面部皮肤完整性及清洁度,头发长度、浓密程度、卫生情况及头皮有无损伤,有无活动受限 2443准备 护士：洗手,修剪指甲 用物：核对、备齐并检查用物,放置合理 患者：情绪稳定,生命体征平稳,体位舒适 环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜 22424操作携用物至床旁 协助患者取舒适卧位 清洁面部用微湿毛巾擦洗,擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部,注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤皱褶处；按需涂润肤乳 梳头垫治疗巾坐
19、位或半坐位于肩上,卧位于枕上,将长发 从中间分为两股,护士一手紧握一股头发,一手持梳子,由发 梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时,可将头发绕在示指上梳理,也可用3 0%乙醇湿润打结处梳理 用指腹按摩头皮,促进头部血液循环 以患者喜好整理发型 将脱落的头发置纸袋中,撤去治疗巾 协助患者取舒适卧位,整理床单位24161664445指导正确指导患者46处置用物、圭活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价遵循节力、安全原则 沟通流畅,注重人文关怀、患者满意 患者面部清洁,头发整齐,患者感觉舒适444指导内容1告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。2操作过程中,配合
20、保护引流管或导管的方法,避免牵拉、脱出。3告知患者操作过程中,如出现心慌、胸闷等不适及时告知护士。注意事项1密切观察病情,发现异常及时处理；及时与患者沟通,了解其感受和需求,保证安全。2对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。103操作过程中,注意节力、安全原则。四、床上洗头目的1去除头皮屑及污物,清洁头发,减少感染机会。2按摩头皮,促进头部血液循环及头发的生长代谢。3促进患者舒适,增进心身健康,建立良好的护患关系。用物准备护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、弯盘、梳子、纸袋、护肤霜。另备洗头器洗头车、水壶内盛4345热水、污水桶、电吹风、面盆。必要时
21、备清洁上衣。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估 护士洗手,解释,取得配合 了解患者病情、意识、自理能力、合作程度。 患者头发长度、清洁度、头皮有无损伤,清洁习惯等如有头虱须灭虱后再洗头4443准备 护士：修剪指甲、洗手 用物：备齐并检查用物,放置合理 患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适,按需给予便器 环境：关闭门窗,调节室温,遮挡患者 24444操作 携用物至床旁,核对 摇平床头,移开床旁桌、椅 协助患者取仰卧位,上半身斜向床边,铺橡胶单和浴巾于枕上, 松开衣领向内反折,将毛巾围于颈部用别针固定 移扰于肩下,患者头枕于洗头器的凹槽处,
22、水槽出口处接污水桶 患者屈膝,膝下可垫软枕 用棉球塞好两耳,嘱患者闭眼,眼罩或纱布盖双眼 测试水温,洗头松开头发,一手贴患者额头,倒少量水顺手流 向患者头发,询问患者感受,充分湿润头发。倒洗发液于手掌均匀涂抹头发上,反复揉搓,并用指腹由发际向头后部轻轻按摩头皮,边揉搓边冲洗,梳去脱落头发缠绕成团置于纸袋中,温水反复冲净头发洗发毕,取下颈部毛巾包住头发,撤去洗头器除去耳内棉球和眼罩,用毛巾擦干患者脸部,酌情使用护肤霜 用毛巾揉搓头发,擦干或电吹风吹干,梳理成患者喜好发型 撤去用物,协助患者取舒适体位,整理床单位4264441244645指导正确指导患者6处置 开窗通风,调节室温 用物、生活垃圾、
23、医疗废弃物分类正确处置 227洗手流动水洗手28记录记录执行时间、护理效果、患者的反应29评价 遵循节力、安全的原则 与患者及家属沟通及时,体现人文关怀,患者对服务满意 患者头发清洁,感觉舒适,个人形象良好 22指导内容1告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。2告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适,及时告诉护士。注意事项1操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。2用指腹部揉搓头皮,避免抓伤头皮。3清洗后,及时擦干或吹干头发,防止患者受凉。4注意观察患者病情变化,如有异常,应停止操作,给予适当处理。五、床上擦浴目的1去除皮肤污垢,保持皮肤清洁,促进患者生理和心理上的
24、舒适,增进健康。2促进皮肤血液循环,增强皮肤排泄功能,预随感染和压疮等并发症。3促进患者身体放松,增加患者活动的机会。4观察患者一般情况,活动肢体,防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。5观察患者与其建立良好关系的机会。用物准备护理车上备浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆2个、水桶2个一桶盛5052热水、另一桶接盛污水用、清洁农裤和被服、便器、屏风。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估 护士洗手,解释 了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度 患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常 2443准备护士：洗手,戴
25、口罩 用物：备齐并检查用物,放置合理 患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器 环境：关闭门窗,调节室温,遮挡患者22424操作携用物至床旁,核对,询问患者有无特殊的用物需求 根据病情取舒适体位,松开床尾盖被,将脸盆、浴皂放于床旁桌上,倒入 热水至2/3满 擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上,涂浴皂液擦洗,再用浸水毛巾反复彻底擦净浴皂液,最后用浴巾擦干 擦洗顺序 擦洗脸部及颈部将一条浴巾铺于患者枕上,另一条盖于胸部。询问患者 面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部,使用毛巾的不同部位由内眦擦至外眦, 然后按3字形依次擦洗前额、脸颊、鼻部、颈部、耳部 擦洗上肢按更衣原则协助患者
26、脱去上衣,盖好浴毯,在擦洗部位下铺浴巾,用涂皂液的毛巾从远心端到近心端擦洗上肢至腋窝,再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边,协助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。 擦洗胸、腹部根据需要换水,检查水温。将浴巾纵向盖于患者胸,腹部,护士一手掀起浴巾一边,另一手擦洗患者的胸、腹部,同法擦洗另一侧。 彻底擦干胸腹部皮肤。注意女性患者乳房下的皮肤皱褶处,擦洗过程中注 意保暖 擦洗背部协助患者侧卧位,背向护士,将浴巾纵向铺于患者身下,将浴毯盖于患者肩部和腿部,从后颈部至臀部擦洗,洗净后擦干。进行背部按摩,协助患者更换清洁上衣 擦洗下肢、足部及会阴部 协助患者平卧,脱裤,在擦洗部位下铺浴巾,擦洗近侧下肢,
27、从踝部洗至膝关节处,再洗至大腿部,洗净后彻底擦干。托起患者小腿部,将足部放于盆内,浸泡擦洗足部,洗净彻底擦干。同法擦洗对侧腿部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰臣位,暴露会阴部,清洁会阴部并擦干见会阴护理,更换清洁裤 根据需要涂擦润肤剂,梳理头发,按需修剪指趾甲 撤去用物,协助患者取舒适体位,整理床单位 444588810445指导正确指导患者46处置开窗通风,调节室温 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 227洗手流动水洗手28记录记录执行时间、护理效果、患者的反应29评价 遵循节力、安全的原则 患者皮肤清洁,感觉舒适 患者家属知晓注意事项,对服务满意 222指导内容1告知患
28、者清洁皮肤的目的,方法及注意事项、配台要三2操作过程中出现不适时应及时告诉护士。3.教育患者经常观察皮肤,预防感染和压疮等并发主乏三注意事项1.操作过程中注意与患者沟通,随时观察病情变化,#二毳专支、三苎j言、歌速、呼吸 急促等症状应立即停止擦浴,并给于适当处理。2保护患者隐私,尽量减少暴露,注意保暖。3.操作过程中注意保护伤口和各种管路,避免伤口受压,管路丁折扭曲。相关知识擦浴时水温为5052或按患者习惯准备。六、协助患者更衣目的使患者清洁舒适,满足其身心需要。用物准备护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手,解释 了
29、解患者病情,意识、肌力、自理能力、合作程度 患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等 患者体型,卧位24423准备护士：洗手 用物：备齐并检查用物,放置合理 患者：了解更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。 环境：关闭门窗,调节室温,遮挡患者24424操作携用物至床旁 妥善安置各种管道 根据病情选择合适的体位 协助患者更衣脱衣：先脱近侧,后脱对侧：如肢体有伤口或活动障碍时,先脱健侧,后脱患侧穿衣：先穿对侧,后穿近侧；如肢体有伤口或活动障碍时,先穿患侧,后穿健侧 妥善固定各种管道 撤去用物,协助患者取舒适体位,整理床单位2661515645指导正确指导患者46处置开窗通风,调节室温 用物
30、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价 遵循节力、安全的原则 与患者及家属沟通及时,体现人文关怀,患者对服务满意 患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求 224指导内容 告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。注意事项1注意保暖、避免受凉。2注意保护伤口避免受压,各种管路保持通畅避免扭曲。3观察皮肤及患侧肢体情况,发现异常及时处理。七、口腔护理目的1保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。2预防或减轻口腔异味,清除牙垢,增进食欲,确保患者舒适。3观察口腔内的变化,提供病情变化的信息。用物准备治疗盘内备：治疗碗2个一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球、镊子、弯血管钳、
31、弯盘、压舌板、小毛巾成纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药或遵医嘱。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估护士洗手,查对患者 了解患者病情、意识状态及配合程变 观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常牙齿有无松动,有无活动性义齿2244准备护士：洗手,戴口罩 用物：核对、备齐并检查用物、清点棒球数量,放置合理 患者：了解口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点环境：整洁安静、安全、光线充足23325操作 携用物至床旁,查对,向患者解释,取得合作 协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧 治疗巾围于颌下,
32、弯盘置口角旁 润湿口唇,指导协助清醒患者漱口有活动义齿的用纱布裹取下, 冷水刷洗干净,浸泡 每次夹取一个棉球、湿度适宜使棉球包裹弯血管钳尖端 嘱患者咬合上下齿,用压舌板轻轻撑开一侧颊部,由内向门齿纵向擦洗牙齿外侧面；同法擦洗另一侧牙齿外侧面 嘱患者张口,依次擦洗一侧上内测面上咬合面下内侧面弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧 擦洗硬腭一舌面一舌下一口腔底 夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息 擦洗完毕,检查口腔护理效果 清点棉球数目前后相符 协助清醒患者漱口,擦净口唇及口周围,撤去弯盘 口唇涂石蜡油或唇膏,必要时口口腔用药;撤治疗巾 核对,协助患者取舒适卧位,整理床铺 424446指导正确指导患者7处置用物
33、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置8洗手流动水洗手9记录记录口腔护理效果及患者的反应10评价 遵循标准预防、消毒隔离、安全原则, 操作规范熟练,黏膜、牙齿无损伤口腔清洁无异味 沟通流畅,注重人文关怀、患者满意指导内容1告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点：2指导患者正确的漱口方法,避免呛咳或误吸。3指导患者观察口腔粘膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制荆拘患看可,毛渗口液清洁口腔。注意事项l操作动作应当轻柔,避免金属钳端损伤粘膜及牙龈,对凝血功能差的患者特别注意：2对昏迷患者应注意棉球干湿度,禁止漱口。3使用开口器时,先用压舌板伸入门齿,向下压,撑开一条缝,再将开口器闭合状态下伸入口内
34、移至臼齿处打开；取出开口器时,先将开口器闭合,压舌板伸入门齿,向下压,再将开口器移至门齿处取出。4.擦洗时棉球不能过湿,防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。5.观察口腔时,对长期使用抗生素的患者,应注意观察口腔内有无真菌感染。相关知识常用的口腔护理溶液及作用 溶液名称 浓度 作用 生理盐水 0. 9T1清洁口腔,预防感染 过氧化氢溶液 13V。 防腐、防臭 碳酸氢钠溶液 14T。 用于真菌感染 洗必泰溶液 0. 02% 广谱抗菌 呋喃西林溶液 0. 029。 广谱抗菌 醋酸溶液 0. 19/。 用于绿脓杆菌感染 硼酸溶液 239。 抑制细菌作用 甲硝唑 0. 08Y。 厌氧菌感
35、染 八、会阴部护理目的保持会阴部清洁,去除会阴部异昧,使患者舒适,预防或减少感染。用物准各护理车上备消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、水壶内盛温开水温度5052、便盆、屏风。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手,解释 了解患者病情、意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管 患者会阴部清洁程度、皮肤粘膜情况；有无伤口、阴道有流血、流液情况 2443准备护士：洗手,戴口罩 用物：核对、备齐并检查用物,放置合理 患者：了解会阴护理的目的、方法、注意事项、配合要点 环境：关闭门窗,调节室温,屏风遮挡23324操作携用物至床旁,核对 协
36、助患者脱裤至膝,取仰卧位、屈膝,两腿略外展,注意保暖 将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部 暴露会阴部,臀部垫一次性垫巾,置便器于臀下 戴一次性手套,将擦洗液倒入大量杯中 擦洗会阴部 女性会阴护理20分：取消毒大棉球蘸取擦洗液,顺序为大腿内侧一阴阜一大阴唇一小阴唇一尿道口一阴道口一肛门：擦洗一个部位更换大棉球一个 男性会阴护理20分：取消毒大棉球蘸取擦洗液,顺序为大腿内侧一阴阜一阴茎头部轻轻提起阴茎,由尿道口向外环形擦洗一阴茎体部沿阴茎体由上向下擦洗一阴囊部小心托起阴囊,擦洗阴囊下面的皮肤皱褶处一肛门；一个部位更换大棉球一个 会阴冲洗 一手持装有温水的大量杯,另一手持消毒大棉球,边冲洗边擦
37、洗,从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后,将会阴部擦干 撤去便器和一次性垫巾,协助患者取舒适卧位 大小便失禁患者,可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜,也可涂凡士林或氧化锌软膏 脱去手套,协助患者穿衣裤,整理用物4444202064445指导正确指导患者46处置开窗通风 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28记录记录执行时间及护理效果29评价 1遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 2与患者沟通及时,体现人文关怀,患者对护理服务满意 3患者会阴部清洁,感觉舒适 244指导内容1告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。2告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。注意事项1水温适宜,操作过程中动作轻柔,防止损伤会阴部皮肤粘膜。2为患者保暖、保护隐私。3女性患者月经期宜采用会阴冲洗。4避免牵拉引流管、尿管。九、留置尿管护理目的预防泌尿系统逆行感染,促进膀胱功能恢复。用物准备护理车上备无菌换药碗1包盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量、清洁手套、弯盘、一次性垫单、便器。操作流程及评分标准流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估 护士洗手,解释 患者病情、意识、自理能力、合作
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