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1、附件1:“低碳示范商店”推荐表、企业信息企业名称总部联系人电话传真电子邮箱数据联系人（同总部 联系人可不填）电话传真电子邮箱推存门店名称（请填写用于证书制 作的门店全称）所在城市（必填项）该门店所经营业态百货大型超市专业店 （家电/家居建材等）购物中心超市便利店该门店的物业形式租赁物业自建物业该门店设施状况节能型新开门店，运营一年以上改造后的旧有门店局部改造（改造内容：）整体改造该门店节能改造情况改造完成时间年月改造后，年平均节能率为%、推荐门店基本信息营业面积（建筑内与经营活动直接相关的 配套功能与设施且提供有空调的区域面 积）总计m2其中自营面积m2 ，外租面积m2含税营业额（包括外租面积
2、的租金，不包 括外租面积的营业额）2014财年万兀2013财年万兀门店总能耗费用2014财年万兀2013财年万元冬季供暖方式中央空调市政供暖供暖热源：口天然气供暖 口燃煤供暖不采暖其他能耗费用的付费方式空调：口计入耗电量 计入物业租赁费用 供暖：计入耗电量 计入物业租赁费用空调/制冷设备中所使用的制冷剂类型请列出：空调制冷剂冷冻冷藏制冷剂节能照明器具应用范围（节能灯 /LED）户外招牌店中店 生鲜区卖场区物流仓库停车场 其他年度塑料袋销售数量2014年 个 2013 年个 2012 年个此能耗费用包括水、电、气、油及公共供热的总费用、推荐门店的能耗信息分类2014 年2013 年2012 年备
3、注总购电量千瓦时千瓦时千瓦时按当年实际支付 电费计算总耗电量_千瓦时_千瓦时_千瓦时总耗水量新鲜用水量：立方米循环用水量：立方米新鲜用水量：立方米循环用水量：立方米新鲜用水量：立方米循环用水量：立方米总耗热量（供暖）天然气：立方米燃煤吨天然气：立方米燃煤吨天然气：立方米燃煤吨四、推荐门店的节能环保管理措施1. 制定相应的年度节能减排目标（请根据企业情况选填）：节能率：2012 年 _% ，2013 年 _% ，2014 年 %节能量：2012 年KWh/吊，2013 年KWh/寵 2014 年KWh/m22. 有相应的部门或人员负责环保节能工作，部门名称：3. 每年对员工进行环保节能知识及相关
4、岗位技能培训 次4. 采取各类措施鼓励员工落实节能减排工作目标，如：在工作职责范围中加入节能关键指 标；奖励完成节能目标的员工；对提出可行的节能方案或建议者进行奖励。请注明具体措施：5. 对水电等主要能耗数据进行连续记录，通过监测分析数据，对异常现象采取措施6. 有监测制冷剂泄露的预警装置7. 设备运营期间有相应的节能管理实施方案，如：错峰用电实施方案等8. 通过国家有关环境管理体系的认证，如：ISO14001。请注明认证名称： 9. 获得相关政府部门给予的环 保节能奖励或资金补贴补贴资金来源：补贴资金用途：备注：第4至第8项请提供文字材料或证明五、推荐门店其他信息设置油烟和污水排放系统及处理
5、措施定期举办面向消费者的环保节能宣传活动，如节能产品宣传推广周等门店基础设施建设对可再生能源的利用：1. 地热能 2.风能 3.生物质能 4.太阳能 5.光伏发电 6.其他：门店内销售产品上带有国家或国际认可的认证标识有：1.有机食品2.绿色食品3.环境友好型标志4 、能效标识5.国际上认可的其他认证标志，如FSC MSC公平贸易等。六、企业环保节能工作总结（2012年-2014年）1. 推荐门店采用的环保节能措施（至少五条）与节能成果材料，并请提供企业所推荐门店2012-2014年度的“月度能耗”数据（用电、用水量）。可以附表。2. 企业总部对所有门店的节能改造实施情况的进展总结，包括以下内
6、容：（1）企业节能技改财政支持申报情况说明国家、省、市节能技改项目财政支持申报情况。举证材料：（1）项目清单；（2）申报文件。（2）节能监测实施情况说明主要用能设备节能检测情况，企业在线节能监测系统建设和运行情况。举证材料：主要用能设备检测记录；在线监测系统介绍和界面图片。（3）节能培训A. 参加政府或社会节能培训情况举证材料：培训清单；培训简介和培训报名等证明材料。B. 企业内部节能培训组织情况举证材料：培训清单；培训简介和培训签到等证明材料。（4）节能宣传参加政府或社会节能宣传情况说明参加或配合政府和社会组织的节能信息交流、节能管理工作沟通、能源管理咨询、节能技术产品推广情况。举证材料：报名或参会回执；参会总结材料或参与场景证明材料。3、企业总部或相关分公司是否已被纳入所属地的重点控制碳排放企业名单？是/否如已被纳入名单，请提供以下信息：（1）总部或门店启动此项工作的时间： 年地域：；接受管理的政府部门 ；2014年的碳排放配额是： ；2014年碳排放配额清算结果 为企业提供碳核查服务的第三方核查机构是： （2）开展此项工作过程中遇到的问题和挑战？对支持政策的需求是？