《慢性浅表性胃炎病程记录.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性浅表性胃炎病程记录.docx（4页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、病程记录记录日期2014-02-23 11:01首次病程记录一、病史特点：1、患者华男,27岁，系“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。2、现病史：患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。疼痛部位位于剑突下，隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌（+） 腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛、无畏寒发热、无咳痰咳痰、
2、无胸闷、心慌、饮食欠佳、 睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。3、体格检查：BP: 134/74mmHg神清，精神尚可，步入病房，口唇无紫绡，咽无充血，扁桃 体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧语 颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块,无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性。4、实验室及其他辅助检查：2014.2.22（县医院）胃镜：
3、1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。幽门螺杆菌（+）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。二、初步诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎诊断依据：患者因“腹痛、腹胀 3年，加重3天”入院。查体：BP: 134/74mmHgT: 36.8 C双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音； 心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性 杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区 肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎。三、鉴别诊断1、急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B
4、超。2 、胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失， 膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。3 、急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音， 肠腔有气液面、闭神影像等，目前暂排除。4 、下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。四、诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，软食；2.完善相关检查（血常规、CRP胸片、肝肾功能、电解质、心电图、）；3 .抗感染（青霉素+氨芳西林）、抑酸（奥美拉哇）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；4 .告知患者家属病情、可能出现的风
5、险及预后，同意我科治疗医师签字：o记录日期2014-02-24 10:31查房记录今日查房：患者诉腹痛、腹胀症状明显缓解， 偶感头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌， 无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神可，唇无紫绡。颈静脉无 怒张。双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音；心前区 无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音， 无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；脑彩超：左右大脑中动脉血管供血
6、不足；血生化：血糖： 5.7mmol/l ,甘油三脂：3.01mmol/l ,血常 规无异常。2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。幽门螺 杆菌（+）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。根据患者病史特点及胃镜检查结果，诊断 为：慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足；诊断依据：患者因“腹痛、腹胀 3年，加重3天”入院。查体：BP: 134/74mmHg T: 36.8 C 双肺呼吸音粗，两肺可及湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾 肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病
7、史、症状 及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足。辅助检查：见上面。鉴别诊断：1.急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。2.胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失， 膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。3.急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭神 影像等，目前暂排除。4.下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心 肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。患者现一般情况尚可，因头痛头晕，加用香
8、丹，曲克芦丁改善脑供血，余治疗不变，继观 ！医师签字：记录日期2014-02-25 10:32查房记录今日查房：患者诉腹痛、腹胀、头痛头晕症状明显缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无 发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神可，言语清晰。双肺呼吸音 清，未及干湿罗音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未 及，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣 音正常。根据患者临床症状及检查结果，慢性浅表性胃炎、脑血管供血不足诊断明确。予以抗炎、抑酸、护胃、改善微循环等治疗，患者现腹部不适症状明显缓解，故可继续目前治疗，继观！医
9、师签字：记录日期2014-02-28 08:02查房记录今日查房：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌， 无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神尚可。双肺呼吸音清，未 及干湿罗音及哮鸣音。 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。嘱患者注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物， 患者症状明显好转，要求出院，予以出院。医师签字： 记录日期2014-02-28 09:30出院记录姓名：* 性别：男 年龄：27岁 出院科别：内科 病床号：115住院号00001212 入院时期：2014年2月23
10、日出院时期：2014年2月28日入院诊断：1.慢性浅表性胃炎、2.脑血管供血不足出院诊断：1.慢性浅表性胃炎、 2.脑血管供血不足入院时情况：患者因“腹痛、腹胀 3年，加重3天”入院。PE: BP:134/74mmHgT: 36.8 C神清，精神尚可，步入病房，双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率 74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无 包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。生理反射存在，巴氏征阴性。住院经过：完善相关检查（血常规、CRP脑彩超、肝肾功能、电解质、心电图、）；抗感染（青 霉素+氨芳西林）、抑酸（奥美拉哇）改善微循环（香丹+曲克芦丁）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；出院时情况：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神尚可。双肺呼吸音清，未及干湿罗音及哮鸣音。 心律齐， 未及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。要求出院，予以出院。出院医嘱：1.注意饮食，避免辛辣刺激及坚硬食物。2. 规律服药：青霉素 V钾片1.0 bid泮托拉哇20mg bid左氧氟沙星0.2 bid3. 我科随诊医师：记录时间：2014年2月28日精选资料，欢迎下载Welcome !欢迎您的下载,资料仅供参考!