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1、下肢动脉多节段长段闭塞的血运重建策略 由于社会环境变迁，人们饮食结构变化和人口迅速老龄化等 因素,下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年增加，在70岁以上的人群中发病率占15%-20%,是威胁人类健康、导致老年人残疾的一个重要原因。多节段动脉闭塞症 (Combined-segmentArterialOcclusiveDiseases),也称为多平面 动脉闭塞症(multi-levelArterialOcclusiveDiseases),是指主干 动脉的两个或多个节段的严重狭窄或阻塞，是导致下肢严重缺血的主要原因。多阶段长段闭塞可导致下肢明显缺血症 状，使患者由现间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡或坏疽等，
2、如不及时进行动脉重建，病人可能丧失肢体，甚至威胁生命。对于多节段长段病变患者的治疗策略极其具有挑战性，精准的个体化治疗是成功与否的关键。临床医生应充分理解和 掌握各个节段采取腔内技术或旁路术治疗的优势与不足，优化利用腔内技术联合旁路技术，以血运重建为目的设计个体化治疗方案，达到缓解症状及保肢的目的。一、流入道(能动脉)无严重狭窄，股浅动脉及以远多阶 段闭塞股浅动脉长段或多阶段段闭塞：可行股-帼动脉旁路术，当以股总为旁路起始点时，应该在行旁路手术的同时，处理 股浅动脉起始部和近端股深动脉病变，特别是股深动脉，因 为，该动脉病变一般仅限于其起始部12cm处，且股深动 脉有丰富的肌肉内侧支，与股浅动
3、脉和帼动脉远侧段有广泛 的侧支循环，对于手术的长期疗效有重要作用；膝下动脉 多阶段闭塞，可行股（帼）动脉-胫动脉、腓动脉或足背动脉 旁路术。二、骼、股多阶段严重狭窄或闭塞研究表明，几乎所有跛行的患者都可找到有血流动力学影 响的骼动脉病变，所以，在旁路手术前需明确流入道情况。 在严重下肢缺血的患者中，如果能动脉病变的静息压力梯度 为5-10mmHg,且选择的流入道位置动脉搏动和多普勒波形 正常，则可以不处理，如压力梯度大于上述数值，则要现处 理流入道病变。研究表明，对于主骼动脉闭塞伴腹股沟以下动脉病变的患 者，完全的血流重建并不是所有人都推荐的，一般认为在多 节段动脉闭塞症的情况下，有2/3的患
4、者处理流入道后，通过股深动脉的侧支循环，增加下肢血供，可达到缓解症状及 保存肢体的目的。对于老年人，有严重的心肺脑并发症，不 能耐受长时间手术操作的或症状以间歇性跛行和静息痛为 主，未由现末梢肢体缺血性溃疡和坏疽的患者，可仅处理能 动脉病变，改善流入道情况。同时，股深-帼动脉侧支循环形 成指数也可以帮助预测只处理流入道是否有效地改善患者 症状（股深-帼动脉侧支循环形成指数 0.25时，可能通过一 个单独的骼动脉成形术就能解决问题）。三、合并膝下多支动脉闭塞对于肢体坏疽的患者单纯的处理流入道往往无法达到良 好的效果，可能因为此类患者有更高的血流灌注要求，需要 行流由道血流重建，对有明显组织缺损的患者，如可以耐受 手术，需行流由道血流重建。对于下肢多节段长段动脉闭塞 的治疗，膝下动脉作为上一平面的流生道，在患者的整体治疗中有重要地位，流由道的数量及闭塞病变的长度是影响远期 通畅率的主要因素。一般股、帼动脉闭塞旁路手术时，作为流生道时应至少有 一根胫动脉或腓动脉有通畅的血流至足部，但报道显示膝下 广泛动脉闭塞时，仅有孤立月国动脉（5cm）时，也能通过侧支循环联通足部，从而缓解症状