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制定和调整医疗服务项目价格申请表申报单位：申报日期： 年 月 日项目名称项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务口 一般检查治疗 口社区卫生服务及预防保健项目口其他医疗服务项目 口医技诊疗类：医学影像 口超声检查 口核医学口放射治疗口 检验口血型与配血口 病理检查口临床诊疗类：临床各系统诊疗口 经血管介入治口 手术治疗口 物理治疗与康复口 中医及民族医诊疗类口项目编码（四位类别码）项目内涵除外内容计价单位计价说明申报理由：其他需要说明 的有关情况原项目价格外省（市）建议制定或调价格整价格填表人：联系电话：填表说明：、项目类别是指根据吉林省医疗服务价格（试行）（年版）中四大类 别的划分该项目所应归属的类别；、项目编码指根据年版该项目所应归属的分类 编码；、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；、申请调整价格理 由应反映与现有项目的明显差异、临床优势及成本价格变化情况；、申报理由栏如填 写不下时，可另附纸说明。