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1、临床药学学术年会论文投稿临床药师在护理服务中的作为余江平，周捷，杨安涯，娄邦秀 (四川省绵阳市中心医院，绵阳市 621000）摘要 目的：临床药学服务缺乏与护理服务结合的成熟工作模式和完善的工作体系，通过对本院临床药师与护理工作者的工作总结来思考临床药学与护理结合的定位与发展。方法：总结本院临床药师与护理工作相结合的工作经历和成果，探索出适用的工作模式和完善的工作体系。结果：临床药师在护理医疗工作中开展了合理用药教育，患者用药教育，药物使用技能培训，药物管理知识培训，提升了护理工作在安全用药中的能力，患者获得了更多的安全保障和高质量的医疗服务。结论：临床药师进入护理服务领域能确保医疗安全，提高
2、护理质量，减少药物不良事件。关键词 临床药师，临床护理，临床药学服务，护理服务临床药学是一门以患者为对象，研究合理、有效与安全用药的科学，也是促进医药结合、医护结合、基础与临床结合、提高治疗水平，推动医学与药学发展的桥梁科学1。参与药物治疗、提高临床用药质量是临床药师深入临床的主要方式和目的，而护理工作早就与药物治疗有着不可分割的关系。护士是医嘱的直接执行者，在整个药物治疗过程中始终处于第一线，与患者接触最为密切，可最先观察与评估药物作用，也是患者的守护者，可及时发现、纠正医生、药师的错误，是防止用药差错的最后一道防线。因此用临床药学理论知识武装起来的护理队伍对安全合理的使用药物具有深远意义，
3、临床药学与护理服务相结合是历史的必然，但二者如何有机结合，缺乏相关文献报道，医疗机构药事管理暂行规定第十七条关于临床药师的职责，也仅短短一句涉及护理工作，即：协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。没有适用的工作模式和完善的工作体系，因此我们在实际工作中，做出了一些有益的工作方式尝试，现总结出来与同行们交流。1 向护士介绍合理用药知识，纠正不合理给药方式药物治疗是临床医疗的基本手段，药物的应用方法及时间正确与否，可直接影响药物疗效，甚至是成败的关键，而药物的投放与应用需要护士执行，但护士的工作经历决定了其一般较缺乏合理用药知识方面的系统性培训，对药物的配伍禁忌、给药途径、给药方法、给药
4、时机方面的问题，通常缺乏比较正确的理论知识，她们需要临床药师介绍合理用药方面的知识和意义，使其从理论上认识合理用药的重要性，以及不合理用药的危害。有调查显示2，护理人员对药品知识的需求非常迫切，希望“药师向护理人员提供有关药品的信息”(81%)和“药事管理方面的培训”(62%)3。因此临床药师有必要根据他们的需要定期开展有关合理用药方面的讲座，及时提供新理论和新知识应用信息。我们与护理部合作，在全市的护理学会会议上，在医院护理部的学术活动中，在专科的护士读书活动中均有临床药师的合理用药专题讲座，深受护理工作者的欢迎。如有些科室对维生素B1、纤溶酶没常规皮试，听了需皮试的药物及方法讲座之后，立即
5、对这些药品进行常规皮试，保障了患者用药安全。临床习惯将一些bid 的药物中间隔一瓶或两瓶液体直接给病人输注，听了药动学在临床用药中的指导作用，护理上严格执行bid、tid、q6h等医嘱的间隔时间，给药物治疗的效果带来益处。2 开展护理用药咨询开展用药咨询是药学服务的重要内容，也是药师与临床医师、护士、患者联系沟通的桥梁。从咨询中可以看出，患者、医师、护士咨询的关注中心不尽相同，护士用药咨询主要与工作特点密切联系，询问最多的是药品配伍变化，药物皮试液的配制方法，药物的分类、药理作用、不良反应，药品保管等问题。我们常根据护理人员咨询的问题来发现她们的需求，有针对性地定期开展专题小讲座。比如，化疗药
6、物的配制注意事项和自我安全防范、输注药物渗漏后的处置、各专科常用口服药物的正确给药指导、吸入剂的正确使用方法及常见错误用法、本院需皮试注射剂药物的皮试液配制方法等等。及时纠正护士在用药中的盲点，从而提升护理质量。3 共同搞好患者用药教育对患者进行用药教育是临床药师的工作重点之一。但临床药师的数量有限，单凭有限的几个临床药师是没法对每位患者进行用药指导和教育，只能针对重点和危重患者进行监护，而指导护士完成其他患者的用药教育，能达到事半功倍的效果。药师可分专业分类别整理药物资料供护士学习提高，引导护士向患者讲明注意事项，指导患者在合适的时间用合适的方法服用药物，如氟喹诺酮类药物在大剂量使用时易发生
7、结晶尿，告诉患者多喝水保持24h尿量在1200ml以上；阿卡波糖应与前几口食物一起咀嚼服用，降脂药晚上服用效果更好，解热镇痛药在餐后服用可避免药品对胃肠道的刺激等。静脉输液时告诉患者所用药品的作用、输液可能发生的不良反应，使患者及陪护了解输液中的注意事项及配合要点，强调不可擅自调整输液速度，能更好地配合完成治疗。对出院病人携带的药品进行用药指导，能保障用药安全，达到最佳治疗效果。通过临床药师及护士耐心的患者合理用药教育，能确保患者获得最佳的药物治疗。4 协助护士做好静脉用药安全管理静脉输注是临床常用的给药方式，因此静脉用药安全管理是用药安全的重点环节。临床医护人员迫切需要药师提供药物配伍禁忌和
8、药物正确配制方法的用药建议，在如何选择合适载体，合理的载体量，以及所需的滴注速度，需要临床药师的支持。我院临床药师参考205种中西药注射剂配伍禁忌表、306种注射剂临床配伍应用检索表、256种注射剂配伍变化检索表及相关药学专著做成电子查询系统，供医护人员及时查询，以减少配伍禁忌处方。同时加强静脉用药配制的规范性，输液加药在我国高达80%以上4，但这一常规操作在我国还没有规范性管理，常见问题是：抽吸时剩余药液过多、配药方法不规范药物外漏浪费，造成患者用药量不足，影响治疗效果；粉针剂如伏立康唑震荡溶解不充分致使加入载体后出现浑浊；溶药时间过早，不能做到现配现用等。临床药师与护理人员多次交流，并针对
9、出现的问题查找原因，逐步规范各种药物的配制程序，强调现配现用，减少用药失误。严格要求输入速度，有些药物刺激性大，需要慢慢输入，有些药物需要快速输入以达到治疗所需的高浓度，如万古霉素有高度刺激性，为减少不良反应发生率(如红颈综合征、血栓性静脉炎、低血压)，不宜给药过快。而对于-内酰胺类药物，刺激性小，一次剂量可用100ml液体溶解，可半小时内快速给予，以达到较高浓度，对治疗有利。有些药物需要避光输入，如硝普钠，依诺沙星、培氟沙星、复方水溶性维生素等，临床药师将这些药品目录整理出来提供给护理部，能更好地搞好安全用药。强调组间冲管的必要性，使用完高黏滞性液体如白蛋白、脂肪乳等后也需要及时冲管，避免造
10、成堵管。有3 例患者经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）输液因忽略了组间冲管导致堵管后拔管的报道5，充分证明了组间冲管的重要性。还有留置针的安全使用问题，留置时间越长，静脉炎发生率越高，建议常规留置时间定为3天较合适。如果注射药物刺激性小且在严格执行操作规程下操作，则可适当延长留置针保留时间79天，但如果输注刺激性强的药物，应严格控制留置时间，化疗或脱水药物则不宜用留置针注射，临床药师提供药物的酸碱度，渗透压等性质供护士使用留置针时参考。护士需要临床药师协助她们搞好输液全程的安全用药。5 加强药品质量管理药品存放应严格按照规定条件贮存，采取必要的防范手段，作好冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措
11、施，以保证药品质量。病房内备用药品实行基数管理，专人保管，有记录及交班，急救药品、贵重药品及毒麻药品还应专人、专柜、加锁保管。各类药品应分类定点放置，标签醒目，对于易混淆的药品，如氯化钾、氯化钠等应分开保管放置，氯化钾等应注明红色标志牌“严禁静脉推注”。为了保证口服药的安全，有效防止药品霉变、潮解、过期，口服药均应原装瓶保管，开启后注明日期。对于有特殊保存条件要求的药品，如冰箱存药、避光存药等，应严格按照要求存放。定期检查病房治疗室小药柜、病房抢救车药品。对无法识别药品名称、批号、效期的药品不能使用。每月定时对使用中的消毒剂含量进行监测。针对配药室进行紫外消毒操作会对某些需要避光的药品有影响，
12、我们将需避光保存的药品名单给护理人员，注意紫外消毒时药品的保护，及时纠正存在的问题及隐患。6 用时辰药理学和个体化给药知识武装护理工作指导护士规范地给药能降低临床用药潜在风险，给药方法和给药时间的不合理同样也会给患者的身心健康造成极大危害。一般情况下，医嘱中只写出液体及药物总量，很少注明滴注速度、给药时间等内容，临床实践中往往是由护士凭经验控制给药速度，并且按照医生开医嘱的顺序给药；如顺铂(DDP)加5-氟尿嘧啶(5-FU)是目前治疗鼻咽癌较有效的方案之一，但化疗过程中出现的恶心呕吐常常限制了药物的使用剂量，从而最终影响治疗效果。国外有学者报道了6恒速静脉滴注的5-FU毒性与抗癌活性存在昼夜节
13、律依赖性和时间依赖性，在患者熟睡时(凌晨4时左右)给药耐受性最高，与常规静脉滴注相比，毒副反应小，剂量强度增加；而在下午及傍晚时DDP的毒性最小，给药最为安全有效。临床药师就告诉护士5-FU在凌晨4时左右给药，DDP在下午及傍晚给药，这样就最大程度地降低了药物的毒副作用，减轻了患者的痛苦，同时提高了药效。同样其他具有时辰药理作用的药物也可调整到最佳给药时机，临床药师以书面形式下达这类药物给药的注意事项及何时给药等建议，对临床给药方法和时机等进行控制，提高给药质量。7 共同搞好药物不良反应（ADR）收集及治疗药物监测我国ADR监察采用的是自发呈报制度。医院大多靠临床药师深入临床亲自统计报告，人力
14、、精力不足可能出现漏报。逐步发动护理工作者，通过护理部的管理网络，以临床药学室为技术支持，组成全院ADR小组，对ADR的监测具有重要意义。护理工作者具有群体大，覆盖面广，与患者实际接触时间长等特点，通过临床药师对她们的不良反应知识培训，通过询问和检查病人症状体征，能提高她们在用药过程中发现药物不良反应的早期症状的能力，以便及时停药和处理，防止药物损害进一步发展，避免药源性疾病发生。同时，共同开展对患者进行ADR知识的教育，可避免某些ADR的发生，也可通过早期发现减轻相应损害，如胰岛素过量可引起血糖过低，低血糖早期症状包括出汗、心率加快，患者若能意识到这些症状是低血糖早期症状，可通过进食含糖食物
15、使血糖控制在安全范围。某些药物的副作用，提前告诉患者，可减少患者的恐慌。例如利福平，可使尿液、汗液、唾液、泪液显桔黄色。护士是药物使用的监护者，指导护士对药品不良反应的正确认识，能增强护士临床观察的主动性和参与药物治疗的能力。治疗药物监测（TDM）是实现效量个体化，拟定最佳给药方案的有力手段。TDM的一般流程大体分为申请、取样、测定、数据处理及结果分析等五个步骤。取样主要由护士负责完成。取样过程虽然简单，但也有很多知识在其中。如采样时间，达血药平衡后，一般口服溶液口服给药后1小时、普通片口服给药后2小时取血测定峰浓度，缓释片口服给药后4小时取血测定峰浓度，再次给药前取血测定谷浓度。除采样时间有
16、讲究外，采样瓶的选用也有学问，如卡马西平需取血清检测，血样应不抗凝；环孢素需要全血样品，采血管需抗凝。这都需要临床药师对护士进行精心讲解，才能顺利监测结果。8 共同开展合理用药科研长期以来护理工作者不仅进行着护理理论与实践的研究，也在进行着给药、用药的研究及ADR的观察和防护。李玉梅等7曾研究了安瓿割据长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响，对护理操作和药品包装提出了可行性建议。朱宝茹8等在实践工作中摸索出输液配制、输注过程中消除泡沫的方法。刘沛新9等改进了榄香烯乳输注方法，减少了液体渗出及静脉炎等ADR的发生。这些都表明护理工作者在实践中有效地进行了许多自发的合理用药研究，如果能够在工作中密切
17、与临床药学研究人员配合，结合临床工作进行一些有目的、有设计的科学调查或实验研究，不论对临床药学的研究还是护理水平的提高都具有重要的现实意义，如我们开展的“配制化疗药物、有毒药物时人员防护研究”、“留置针安全留置时间与药物性质关系研究”等，对护理人员安全用药提供了有力依据和操作规范。医学服务、药学服务和护理服务是医疗卫生服务不可或缺的三大组成部分，要提高整个整体服务水平，一方面依靠三者的详细分工，各司其职，更重要地依赖着三者在工作中的密切协作与相互促进。药学服务的发展，在临床药师大步走向临床与医生协作的同时，千万不要忽视护理工作的重要作用。临床药学与护理服务有机结合，对安全、合理使用药物必将产生
18、深远意义。参考文献1 吴满平，叶德泳. 改革药学教育 发展我国临床药学事业J. 中国临床药学杂志，2004,13(1)：53-55.2 胡静，杨世民. 医院临床药学服务中医师行为调研J. 中国药房，2005 ,16(1)：69-73.3 王强，梅丹，金岩等.医护群体对“药师临床服务模式”认识及要求的调查J. 中国医院药学杂志,2006，26（9）：1145-1148.4 梁燕芳，孔令瑞，邓雪媚. 静脉药物配置中心的建立与临床药学的开展J. 海峡药学.2007, 19(9):133-134.5 王务萍，周欣华. 经外周静脉穿刺中心静脉置管输注伊曲康唑注射液发生堵管3 例原因分析与对策J. 实用医
19、学杂志,2009,25(8):1331-1331.6杨菁，陈新峰，邱澜. 药师在静脉药物配置中心工作中的作用J. 中国药业. 2007,16(3):45-46.7李玉梅,李家育,陈善等. 安瓿割据长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响J中华护理杂志,1998,33(1):1-2.8朱宝茹,于淑存,安兢.介绍一种药液配制输入过程中免除泡沫的方法J.中华护理杂志,1998,33(5):295-296.9 刘沛新,刘淑敏. 榄香烯乳输入方法的改进J.中华护理杂志,1988, 33(8):475-476.附：作者简介第一作者：余江平，男，37岁，大学本科，副主任药师，长期从事临床药学工作。目前是心血管专业临床药师。联系电话13778019944；Email： yujiangping。通信地址：四川省绵阳市警钟街常家巷12号绵阳市中心医院药剂科。6