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1、沙拉热诊断和治疗方案拉沙热（Lassa fever）是由拉沙病毒(Lassa virus)引起，主要经啮齿类动物传播的一种急性传染病，20 世纪50 年代首次被发现，但直到1969 年才分离出病毒。临床表现主要为发热、寒战、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿，可出现多系统病变。本病主要在几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚等西非国家流行。一、病原学拉沙病毒属于沙粒病毒科，病毒直径约80-150 nm（平均 100 nm），有包膜。拉沙病毒的基因组为2 条双义单股负链 RNA（S 和 L），S 片段全长 kb ，编码病毒的核蛋白 （ NP）和包膜糖蛋白（ GP1、GP2）， L 片段全长 kb ，编码病毒
2、 RNA多聚酶和Z 蛋白。拉沙病毒可在 Vero 细胞中繁殖，也可以感染多种动物如小鼠、仓鼠、豚鼠、恒河猴等。拉沙病毒对理化因素的抵抗力较弱， 对酸、热、紫外线、脂溶剂、去污剂等敏感。二、流行病学（一）传染源。拉沙病毒在自然界中的主要传染源和宿主为啮齿动物，以多乳鼠（ Mastomys natalensis ）为主，其次还有黑家鼠（ Rattus rattus ）和小鼷鼠（ Mus minutoides ）。多乳鼠感染拉沙病毒并不发病，但在其排泄物（如尿和粪便等）中含有病毒。感染拉沙热的病人和隐性感染者亦为传染源，可导致医院内感染。（二）传播途径。拉沙热为人畜共患疾病，人主要通过接触受染动物及
3、其排泄物而感染。也可通过直接接触拉沙热患者的血液、尿、粪便或其他身体分泌物，以及通过污染的针头等感染。拉沙病毒可发生人际传播或医院内感染。尚无证据表明人与人之间可通过空气传播。（三）人群易感性。人对拉沙病毒普遍易感，隐性感染及轻症病例占多数。（四）流行特征。1地区分布：拉沙热主要分布于几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚等西非国家，在布基纳法索、中非共和国、冈比亚、加纳、科特迪瓦、马里、塞内加尔等国家也存在拉沙病毒感染的血清学证据。据估计，每年新发病例数达100 000 人以上， 其中约 1000-3000 人死亡（病死率1-3%），住院患者的病死率为15-25 。2人群分布：任何年龄均可感染
4、发病，无性别、职业和种族差异。3季节分布：无明显的季节性，全年均可流行。4输入性： 自 1969 年以来， 美国、英国、德国、荷兰、以色列、日本、加拿大等国家均有输入性病例的发生。三、发病机制与病理改变（一）发病机制。拉沙热的发病机制尚未完全阐明。目前认为拉沙病毒可通过损伤的皮肤或黏膜侵入，进入淋巴系统和血液循环。病毒在咽部淋巴组织内增殖，出现咽炎症状。导致多器官损伤的主要机制为病毒直接作用，以肝损伤最常见。出血原因主要为血小板和内皮细胞功能丧失所致。拉沙病毒可感染人树突状细胞（ DC）和巨噬细胞（MP），但不引起DC、MP细胞凋亡。拉沙热患者血清中炎性介质升高，如 IL-8 、干扰素诱导蛋白
5、 -10 （IP-10 ）、IFN- 、IL-12 、IL-6 、RANTES等。在致死性患者中， IL-8 水平较低或检测不到。 IP-10 可通过抑制内皮细胞功能，趋化 T 细胞和 NK 细胞参与感染和休克。重症病例表现为细胞免疫反应受到抑制。（二）病理改变。本病病例尸检资料较少，现有的少数病理所见多为非特异改变。 肝脏为主要靶器官。 肝脏肿大、切面苍白。肝索和肝窦状隙可见凋亡小体。电镜下肝脏细胞内可见大量的拉沙病毒颗粒。肝细胞质致密可见嗜酸性包涵体，胞核固缩或消失。肝小叶内点、灶状坏死、出血，但其网状组织构架完好。炎症细胞较少，可见到枯否细胞。第3页共8页心、肺、肾、脑等器官可见充血、水
6、肿。淋巴结单核吞噬细胞增生，皮质、滤泡淋巴细胞减少。四、临床表现潜伏期： 6-21 天，平均 10 天。起病较缓， 发热，寒战、全身不适， 虚弱，头痛、咽痛、咳嗽、弥漫性肌痛。少数病例在病程第2 周在面、颈、躯干和臀部出现微小的斑丘疹。胸骨后疼痛、肝区触痛明显。发热一般持续 7-17 天，第 2-4 周开始恢复，多数患者周身虚弱乏力并持续数周。少数患者（ 5-20 ）在病程 3-6 天上述表现加重。病程后期可出现脑膜脑炎，可表现为震颤、肌阵挛性抽搐、癫痫样发作、定向力障碍、痴呆、嗜睡、昏迷等，致死性病例表现为多脏器功能障碍、衰竭。文献报道，重症儿童病例可出现严重全身水肿、口唇起泡、腹胀和出血等
7、，病死率高。恢复期可出现短暂性头发脱落、步态不稳、共济失调、听觉神经损伤等。后遗症：主要为神经精神系统后遗症，如听觉异常、耳聋，前庭功能障碍，幻觉、痴呆、躁狂、抑郁等。五、实验室检查（一）一般检查。血常规检查：重症病例白细胞计数及中性粒细胞升高。尿常规检查：约2/3 病例有蛋白尿。生化检查：可有AST、ALT、 BUN升高。（二）血清学检查。1. 血清特异性 IgM 抗体：多采用 IgM 捕捉 ELISA 的方法检测。 IgM 抗体一般于发病后第2 周出现。2. 血清特异性 IgG 抗体：采用 ELISA、免疫荧光法（ IFA ）等方法检测，但IFA 的敏感性较ELISA 差。一般情况下，发病
8、后第 3 周出现 IgG 抗体。（三）病原学检查。1. 血清中特异性抗原：多采用ELISA 法检测。一般情况下，拉沙病毒抗原于发病后第1 周出现。2. 核酸检测：采用 RT-PCR等核酸扩增等方法检测。病程 5 天内大多数患者的血清中可检测到病毒核酸, 发病后 30天内在半数以上患者中仍可检到。3. 病毒分离：采集发病 14 天内患者血清或全血标本，用 Vero 细胞进行病毒分离。六、诊断及鉴别诊断（一）诊断依据。1.流行病学资料：生活在拉沙热流行地区或3 周内有疫区旅行史。2. 临床特点：发热、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿可作第5页共8页为早期诊断线索。3. 实验室检查：（1）血清中特异性病毒抗
9、原阳性； （ 2）血清特异性IgM 抗体阳性；（ 4）恢复期血清特异性IgG 抗体滴度比急性期有4 倍以上增高；（ 5）从患者标本中检出拉沙病毒 RNA；（ 4）从患者标本中分离到拉沙病毒。（二）诊断。1. 疑似病例：具有流行病学史和临床表现。2. 确诊病例：疑似或临床诊断基础上具备诊断依据中实验室检查任一项者。（三）鉴别诊断。本病应与流感、疟疾、伤寒、黄热病、其他病毒性出血热如埃博拉出血热等鉴别。七、治疗本病无特效药物治疗，主要为对症处理。应采取严密隔离至少 3-4 周。（一）对症支持治疗。卧床休息，水电解质平衡，补充血容量、防治休克，密切观察心肺功能，监测血压、肾功能，继发细菌感染时使用抗
10、生素。（二）抗病毒治疗。利巴韦林（ ribavirin ）：发热期均可使用， 应尽早应用，病程 1 周内接受治疗可降低病死率。首选静脉给药。成人首剂30 mg/kg ，最大剂量不超过2g。之后每6 小时给药一次，剂量16 mg/kg ，每次最大剂量不超过 1 g ，持续 4 天。再改为8 mg/kg ，每次最大剂量不超过g ，连续 6 天。儿童按体重给药，和成人同。口服。成人首剂2 g，之后按体重：75 kg 者，1200 mg/d，分 2 次， 75 kg 者， 1000 mg/d ，分 2 次（上午 400，下午600），连续 10 天。儿童 30 mg/kg，一次服，之后 15 mg/k
11、g/d ，分 2 次，持续 10 天。（三）免疫血浆。1969 年就开始使用免疫血浆治疗，但除了在免疫血浆的获得、检测、控制、储存等方面存在困难外，免疫血浆的疗效在动物实验中相对有限。可使用免疫血浆1-2单位 / 次，10-12 小时可见效。八、预后大部分病例预后良好，少数可遗留听力丧失等后遗症。病死率小于1%，重症病例病死率约为15-25%，孕妇感染后病死率较高。九、预防拉沙热的预防主要采取以下措施。（一）控制传染源。主要为灭鼠和环境整治，降低鼠密度。（二）切断传播途径。第7页共8页主要为防鼠，避免直接接触鼠类及其排泄物。（三）保护易感人群。目前尚无可供使用的疫苗，主要采取个体防护措施，家庭成员和医务人员避免接触患者血液、体液和排泄物。