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1、1,急性重症胰腺炎 内科治疗的现代观点,北京协和医院消化内科 钱家鸣,2,重症急性胰腺的传统治疗,传统重症胰腺炎治疗多主张早期手术内科治疗-一般的支持治疗的队伍-外科医师,3,重症急性胰腺的内科现代治疗的 发展与基础,治疗药物的发展 生长抑素 生长激素重症监护技术的完善与发展内镜与介入技术应用肠内营养的应用,早期手术,“个体需要”而定的“等等看”,4,器官功能的监测内科治疗外科治疗,现代-治疗措施,5,治疗-器官功能的监测,感染与炎症反应 感染或非感染理化因素 细胞因子释放 炎症放大 炎症轻微 多器官功能不全 死亡率,6,器官功能的监测加强医疗单位(ICU)中进行急性重症胰腺炎临床上多出现 致
2、死性并发症或序惯性全身器官功能的损伤：心血管系统(心率、血压、中心静脉压)、呼吸系统(ARDS)和肾功能(尿量监测)等,7,补充和纠正水、电解质失衡 局部和腹腔的大量渗出 呕吐和肠淤张 血容量明显减少，严重时可发生休克。故一般需补液3L-5L。同时注意步补钙、补钾、纠正酸中毒,8,传统内科治疗,禁食、胃肠减压胰酶抑制剂抗生素的应用镇痛解痉,抑制胰腺外分泌抗生素的应用营养支持内镜治疗,现代内科治疗,轻症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,9,生长抑素及其衍生物：生长抑素能抑制多种促胰腺分泌激素的释放(CCK)，从而抑制胰腺分泌。但治疗结果不一生长激素 有意 有待进一步临床广泛应用与证实,抑制胰腺外分泌,
3、传统治疗,绝对禁食（时间长），胃肠减压抑酸药：H2受体拮抗剂。但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用,现代治疗,10,生长抑素(Somatostatin)是一种环状的十四肽，由于肽链短，结构简单，容易用化学方法合成奥曲肽(Octreotide)是含有八个氨基酸的环状多肽，其前段的4个氨基酸与自然的生长抑素14肽前端结构相似, 故有生长抑素类似物之称,生长抑素和奥曲肽的结构比较,11,生长抑素治疗急性胰腺炎的机理,抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身炎性反应抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗漏综合征,1
4、2,生长抑素治疗急性胰腺炎的用法用量,生长抑素3mg溶于5%葡萄糖液或生理盐水500ml中，以250 g/h静脉滴注，疗程7-14天 奥曲肽 40-60 g/h静脉滴注，疗程7-14天,13,生长抑素治疗急性重症胰腺炎的效果,（Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145）,方法：80例重型胰腺炎病人用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。,14,生长抑素减少急性重症胰腺炎的并发症,注：改善率=（对照组-SST组）/对照组*100%,Jost JO.Chir Praxi
5、s 1985;35:P633-40,结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降,15,生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。,我国急性胰腺炎诊治指南中华消化杂志2004,24(3):190,16,重症急性胰腺炎I级 降低低钙血症的发生率 降低转手术率、平均住院日重症急性胰腺炎II级 休克、出血和凝血障碍发生率下降 肾衰的发生率下降 （上海市胰腺外科协作组）,17,胰酶抑制剂；抑肽酶和阿托品目前临床基本不用5-Fu: 抑制胰腺腺泡DNA和RNA的合成从而阻断胰酶的产生。250mg/日iv 1次加具酯(
6、Foy)可抑制蛋白酶、血管舒缓素，凝血酶原、弹力纤维酶等每日100300mg溶于5001500ml葡萄糖盐水，以2.5mg(kgh)速度静滴。23日后病情好转，可逐渐减量,胰酶抑制剂 原则：早期使用（48h),传 统 沿 用,18,重症急性胰腺炎因起病1周后，继发感染的机会明显增加。在死于急性胰腺炎的病人中，多达80%伴有感染。故对重症胰腺炎提倡早期给予抗生素2001美国DDW: 重症急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示：36%有感染其它： 1周时感染率：24-63%,抗生素的应用,传 统,现代：完善 明确 真菌,19,感染可能途径： 肠粘膜屏障损伤 血行 胆源 or ERCP 时间： 早期使用，维
7、持 10-14天 抗生素： 泰能， 三代头孢 喹喏酮+抗厌氧菌 抗真菌,抗生素的应用,20,重症胰腺炎的抗生素应用,抗生素治疗应以有效引流为基础病原学特点：非手术治疗的胰腺感染以G杆菌和厌氧菌为主手术治疗的腹腔及腹膜后感染以多重耐药菌为主同时可合并全身感染,21,抗生素的应用,大肠杆菌 27%肠杆菌 13%克雷伯菌 11%肠球菌 10%变形杆菌 7%金黄色葡 萄球菌 7%绿脓杆菌 6%拟杆菌 6%念珠菌 3%其他 14%,22,抗生素的选用原则根据药敏试验及抗生素穿透胰腺组织的能力能较好透过血胰屏障的药物：氧氟沙星环丙沙星克林霉素亚胺培南头孢类抗生素美洛西林和哌拉西林氨曲南氯霉素甲硝唑,23,氨基糖苷类及青霉素、氨苄青霉素不适宜用作胰腺感染深部真菌感染是疗程中常可发生的问题抗生素的停用：感染源控制后一周胰腺坏死灶清除后,24,抗生素的应用,随机双盲对照研究抗生素对SAP坏死胰腺感染病人 死亡率的影响,抗生素 n 坏死胰腺感染率（%） 死亡率（%） 对照组 试验组 对照组 试验组,亚胺培南 74 30 12 * 12 7,头胞呋辛 60 40 30 23 3*,头胞他啶+ 23 58 0* 25 9 甲硝唑+阿米卡星,氧氟+甲硝唑 26 53 61 15 0,胰腺病学 2002 2（2）103,25,