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1、正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展四川省医学科学院四川省人民医院干部医疗科钟萍,定 义,左室收缩功能代偿性心衰 (preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF） 左心室射血分数正常心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF）包括：（1）舒张性心力衰竭；（2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流；（3）其他原因的循环充血状态；,有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全 收缩功能正常或仅有轻微减低,舒张性心力
2、衰竭（diastolic heart failure, DHF）,由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。,流行病学特点,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF50%,EF45%,EF50%,EF50%,Framingham2(n=37),Olmstead1(n=94),CHS3 (n=209),NHF Project4(n=6700),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 199
3、9;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF50%,EF 50%,Owan5(n=2150),Bhatia6(n=868),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,HF-PEF的死亡率,Owan
4、 TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率)OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,单纯舒张性心衰约为全部心衰的40%-50%，往往发生于收缩性心衰之前，死亡率为8%-17%.年龄对舒张功能影响大于对收缩
5、功能影响。 70岁 DHF发生率：50%女性舒张性心衰的发生高于男性 舒张功能不全性心衰预后比收缩功能不全性心 衰或二者并存者要好,病因与主要诱因,病 因,影响左室松弛性能的疾病 如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖 尿病影响左室僵硬度的疾病 心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型 心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化,影响心室间相互作用的疾病 右室容量负荷增加-房间隔缺损 右室压力负荷增加-肺动脉高压 急性右室扩张-急性三尖瓣返流 右室梗死 急性肺动脉栓塞影响左室充盈的疾病 缩窄性心包炎、大量心包积液、心包填塞 快速性室性心动过速,主 要 诱 因, 心房颤
6、动 肺部感染 肾功能不全 贫血,发病机制,从危险因素到心力衰竭,吸烟高脂血症糖尿病高血压,心梗,左室肥厚,收缩功能不良,舒张功能不良,心力衰竭(收缩性与舒张性）,左室结构和功能正常,左室重构,无症状左室功能不良,症状性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,心肌能量缺乏或缺血 长期容量和（或）压力负荷过重-能量储存或供 给不足；冠心病或心室肥厚导致毛细血管/肌纤维 化比例降低，最终导致泵活动所需ATP缺乏原发性心肌硬度增加及心肌病变 如急性大面积心梗死、高血压心室肥厚可导致左室 僵硬，使左室舒张压力容量曲线向左移位，导致左 室舒张功能障碍,左室重
7、量增加，室壁肥厚 导致正常的心肌活动的非均一性和去缩活动异常， 舒张负荷减低，左室腔硬度增加左心腔的几何学图形改变 导致收缩和舒张时心腔的异常变形，降低左室顺应 性，使舒张功能发生异常收缩和松弛的非均一性 由于室壁节段性缺血，纤维化和不均一肥厚，可导 致负荷和去收缩活动在空间和时间上的不同步，严 重影响左室舒张功能障碍,Normal,SystolicHeart Failure,DiastolicHeart Failure,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005,HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节左心室向心性重构,左心室功能不全的压力/容积机制,左心
8、室压力,左心室容积,舒张功能不全高血压 高龄左心室肥厚向心性重构,收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,左心室舒张功能不全的进程,高血压老龄动脉粥样硬化糖尿病,血管肥厚弹力蛋白和胶原改变钙化内皮功能不全顺应性丧失,心肌肥厚纤维化/ 胶原改变凋亡心梗/ 缺血细胞功能不全顺应性丧失，舒张受损,心力衰竭,死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中,1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2
9、. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,诊 断 要 点,+ + + +,+ + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,ESC 建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常。左室
10、松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。,美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC）建议的诊断标准：,有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。 AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,舒张性心力衰竭的诊断标准,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 5
11、0% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 :. E/A DT. 肺静脉血流. 左房扩大 . 左心室肥厚. 房颤,NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,辅 助 检 查,超声心动图射血分数： 45% 舒张功能不全。二尖
12、瓣血流频谱: E/A IVRT(等容舒张时间) EDT( E峰减速时间),三种异常的左室充盈模式： 松弛受损型： 轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，EA减小。假性正常化充盈：中度舒张功能异常。 EA和减速时间正常。限制型充盈模式：重度舒张功能异常 E峰升高及减速时间缩短， EA显 著增大。,左心室舒张功能超声心动图分析,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study,Normal DHF p-value Number 38 151 Female/Male 24
13、 / 14 93 / 58 Age (years) 72 7 74 7 0.11 IVSd (cm) 1.2 0.2 1.4 0.3 0.001 LVEDD (cm) 4.4 0.5 4.9 0.7 0.001 LVESD (cm) 2.9 0.5 3.4 0.7 0.068 FS (%) 36 6 32 8 0. 0.005 LVEF2d (%) 62 8 67 10 0.12 LVmass (g) 211 61 305 94 0.001 LAD (cm) 3.4 0.4 4.1 0.7 0.001 E (m/s) 0.67 0.2 0.65 0.2 0.52 A (m/s) 0.79 0.
14、2 0.92 0.2 0.0005 E/A 0.9 0.3 0.7 0.3 0.0005 DT (ms) 200 63 259 77 0.0005 IVRT (ms) 100 18 117 32 0.0005 E/Em 12 3 20 9 0.0005,Yip GWK et al. Heart 2008;94:573,心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。BNP和NTproBNP：BNP400pg/ml, NTproBNP2000pg/ml,胸片： 肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。 核医学检查、心导管与冠脉造影检查等,舒张性心力
15、衰竭治疗原则,06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 建 议 分类 证据级别* 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 I A* 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C* 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C* 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C* 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C* 高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C* 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C,HF-PEF治疗推
16、荐Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006), 低钠饮食 C 容量过度复荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滞剂 心肌梗死史 A 高血压 B 需要控制心室率的心房颤动 B 使用CCB diltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状 A 高血压 C,Adams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38,治疗措施,病因治疗洋地黄弊多利少非洋地黄类正性肌力药物利尿剂B-阻滞剂ACEI和ARB钙离子拮抗剂血管扩张剂,谢谢！,41,