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1、胸腔镜治疗孤立性肺结节46例临床分析 胸腔镜治疗孤立性肺结节46例临床分析 【摘要】目的 探讨胸腔镜手术治疗孤立性肺结节的相关经验。 方法 回忆分析我院收治的孤立性肺结节病例46例，所有患者均行胸部CT检查，对疑心为恶性肿瘤的行PET-CT，患者行电视胸腔镜下手术治疗，对术前诊断不明确者术中快速病理送检。根据快速病理结果断定具体手术方式。 结果 肺楔形切除20例，肺叶切除15例，单纯肿瘤剔除6例，肺段切除5例。术中4例电视胸腔镜辅助下的小切口行肺叶切除及淋巴结清扫术。全组病例预后良好 ，术后病理提示良性肿瘤26例，恶性肿瘤20例. 结论 对于孤立性肺结节，胸部CT对结节的良恶性鉴别有重要意义，
2、且能定位，指导胸腔镜手术治疗。对疑心为恶性肿瘤的患者应进一步行PET-CT提高诊断符合率。胸腔镜手术治疗是孤立性肺结节的首选治疗方法，但术前需详细评估，术中做好开胸手术的准备。 【关键词】孤立性肺结节;胸腔镜;手术 随着社会健康体检的普及，CT扫描应用越来越广泛，孤立性肺结节的检出率越来越高，且趋于年轻化，其诊断与治疗仍然是临床工作中的难点和重点。现回忆性分析2021年7月-2021年7月收治的46例孤立性肺结节患者，现将其诊治经验报道如下： 1.资料与方法 1.1临床资料：自2021年7月至2021年7月期间收治的孤立性肺结节患者46例，男性32例，女性24例，年龄42岁-84岁，平均年龄5
3、6.5岁，体检发现20例，以不同程度咳嗽、胸痛、痰中带血等病症入院治疗18例，因其他疾病治疗发现者8例。其中有恶性肿瘤病史者4例。术前诊断考虑恶性肿瘤者18例，良性肿瘤者28例。 1.2方法：所有患者术前均行胸部CT检查，诊断为孤立性肺结节，对疑心为恶性肿瘤的20例患者均行PET-CT检查。同时完善其余检查，排除手术禁忌症。所有46例患者在术前完善相关检查后在全身静脉复合麻醉下采用电视胸腔镜下行手术治疗，对术前明确确诊为恶性肿瘤的病例行标准肺叶切除+淋巴结去除术，如果肺功能不能耐受者那么行肺段或肺楔形切除。对术前初步诊断为良性和不能确诊的病例，术中均行快速冰冻活检，对恶性病变，行标准肺叶切除+
4、淋巴结去除术，如果肺功能不能耐受者那么行肺段或肺楔形切除。良性病变者那么单纯行肿瘤切除术。对快速病理不能肯定或提示增生活泼者，在肺功能允许的情况下扩大切除范围直至肺叶切除术。其中3例患者因胸腔粘连而中途转为电视胸腔镜辅助下的小切口行肺叶切除及淋巴结清扫术，1例因定位困难而中途转为电视胸腔镜辅助下的肺叶切除及淋巴结清扫术。 1.3结果：46例患者中实施标准肺叶切除患者为19例，其中3例患者因胸腔粘连而中途转为电视胸腔镜辅助下的小切口行肺叶切除及淋巴结清扫术，1例因定位困难而中途转为电视胸腔镜辅助下的肺叶切除及淋巴结清扫术，1例为肺段切除，肺楔形切除18例，单纯肿瘤切除8例。所有患者均顺利出院，无
5、严重并发症。术后病理诊断为标准，恶性病变20例，其中鳞癌10例，腺癌5例，支气管肺泡癌2例，肺转移癌3例。良性病变26例，其中肺错构瘤8例，肺结核球6例，肺炎性假瘤10例，纤维化结节1例，肺支气管囊肿1例。术前胸部CT诊断为恶性病例26例，术后病理证实恶性病变者20例，诊断符合率76.92%，而术前胸部CT诊断为良性病例20例，术后病理证实良性病变者26例，诊断符合率76.92%。 术前PET-CT检查确诊为恶性肿瘤者为18例，术后病理证实肺癌20例，诊断符合率90%。 2 讨论 随着胸部CT的普遍推广，孤立性肺结节的检出率越来越高。其诊断与治疗越来越受到广泛的重视。孤立性肺结节通常是指肺内单
6、发的直径3cm的圆形或类圆形病灶，不伴有纵隔淋巴结肿大、肺炎、肺不张、胸腔积液等其他病变【1】。在SPN中，以良性病变为主，占50% 70% ;恶性占35% 50%【2】，但随着肺癌发病率的增高，孤立性肺结节为恶性肿瘤的发生率也较前增加，本研究组的恶性肿瘤的发病率为43.37%，与文献报道相仿。 孤立性肺结节诊断的难点在于区别肿瘤为良性还是恶性肿瘤上，这对进一步治疗方法及预后有重要意义。虽然临床资料对鉴别有一定的意义，我们认为其主要鉴别方法仍然为影像学检查，胸部CT及PET-CT。CT扫描发现孤立性肺结节的大小，生长速度，结节的边缘，钙化情况，支气管征，胸膜凹陷征、卫星结节，与周围组织的关系等
7、。文献报道，对于CT表现为有分叶征、毛刺征表现者，恶性病变的可能性较大【3】。发现SPN中原发性肺癌的毛刺发生率要明显高于良性结节。PET-CT检查对不能定性的肺结节诊断有重要价值，同时结合CT影像学特点在孤立性肺结节的诊断中有突出的意义，大大提高了诊断的正确率，降低了假阳性率【4】，同时对于鉴别肿瘤为原发性还是继发性有重要鉴别意义。本组研究中，所有患者均行CT检查，诊断符合率为76.92%，结合其PET-CT检查根本术前能到达鉴别意义，所以我们推荐疑心为恶性肿瘤患者均应行PET-CT检查。 当孤立性肺结节疑心为恶性肿瘤时，不管是原发性的还是转移性的肺结节【5】，均应早期手术切除，且早期手术切
8、除能提高患者的生活质量【6】，即使术后病理为良性肿瘤的患者，亦能防止肿瘤恶变【7】。当疑心结节为炎症性病变时，我们认为可试行抗炎治疗2-3周，再次复查CT观察病变的变化情况。如无明显变化应积极早期手术切除，防止延误治疗。当患者选择随访观察时，一般3个月复查一次胸部CT，观察孤立性肺结节的进展情况，如增大明显，应积极早期手术切除。 随着微创观念的深入，胸腔镜手术治疗鼓励性肺结节应用越来越广泛，具有出血量少，恢复快，并发症少的优点，病人的选择方面，文献报道【8】对直径 2cm且远离脏胸膜的SPN、有胸部疾病史等患者，慎重选择胸腔镜手术治疗。本研究组中3例患者因胸腔粘连而中途转为电视胸腔镜辅助下的小
9、切口行肺叶切除及淋巴结清扫术，1例因定位困难而中途转为电视胸腔镜辅助下小切口行肺叶切除及淋巴结清扫术。术前准确定位非常重要，必要时应用CT引导下HOOK-Wire、亚甲蓝染色等方法【9】，但其效果尚需进一步讨论。术中需做好中途开胸手术的准备。如定位困难，防止过度牵拉肺组织，中途转为电视胸腔镜辅助下小切口手术可降低肺挫伤及出血等风险。 所有46名患者均在全身静脉复合麻醉电视胸腔镜下行手术治疗，选择患侧腋中线第7或8肋间做胸腔镜观察孔，在腋前线第3肋间或第4肋间做胸腔镜的主操作孔，操作困难时在腋后线第7肋间做一副操作孔。术中探查胸腔粘连情况，如胸腔粘连严重，胸腔镜不能完成手术者，那么中途转为开胸手
10、术;对于术中结节定位困难者，可适当延长主操作孔，触摸肺组织来定位。恶性肿瘤行标准肺叶切除+淋巴结去除术，良性肿瘤和不能确诊的病例，术中均行快速病理，对恶性病变，行标准肺叶切除+淋巴结去除术。对于肺功能不能耐受者那么行肺段或肺楔形切除。良性病变者那么单纯行肿瘤切除术。对快速病理不能肯定或提示增生活泼者，在肺功能允许的情况下扩大切除范围直至肺叶切除术。对恶性肿瘤术后均行辅助化疗延长患者寿命。 总之，对于孤立性肺结节，胸部CT对结节的良恶性鉴别有重要意义，且能定位，指导胸腔镜手术治疗。对疑心为恶性肿瘤的患者应进一步行PET-CT提高诊断符合率。胸腔镜手术治疗是孤立性肺结节的首选治疗方法，但术前需详细
11、评估，术中做好开胸手术的准备。 【参考文献】 【1】 Ost D，Fein A.Management strategies for solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med，2004，10：272278. 【2】 Cardillo G，Regal M，Sera F，et a1.Video thoraeoscopie managementof the solitary pulmonary nodule：a single institution study On 429 cases.Ann Thorac Surg，2003，75：1607161.
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