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1、1,结节性多动脉炎诊断和治疗指南,2,1.概述,结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)是一种以中小动脉的节段性炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎。主要侵犯中小肌性动脉，呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，并向远端扩散。病因不明，可能与感染(病毒、细菌)、药物及注射血清等有一定关系，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染，免疫病理机制在疾病中起重要作用。组织学改变以血管中层病变最明显，急性期为多形核白细胞渗出到血管壁备层和血管周围区域，组织水肿。病变向外膜和内膜蔓延而致管壁全层坏死，其后有单核细胞及淋巴细胞渗出。亚急性和慢性过程为血管内膜增生，血管壁退行性改变伴纤维蛋白渗出和
2、纤维素样坏死，管腔内血栓形成，重者可使血管腔闭塞。该病在美国的发病率为1810万人，我国尚元详细记载。男性发病为女性的2.5-4.0倍，年龄几乎均在40岁以上。起病可急骤或隐匿。,3,2.临床表现,21全身症状 多有不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体质量减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。22系统症状 可累及多个器官系统：肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠道、皮肤、心脏、生殖系统等。肺部受累少见。,4,221肾脏：PAN肾脏受累最多见。以肾脏血管损害为主，急性肾功能衰竭多为肾脏多发梗死的结果。可致肾性恶性高血压。疾病的急性阶段可有少尿和尿闭，也可于数月或数年后发生。如见肾小球肾炎应
3、归属于显微镜下多血管炎(急性肾小球肾炎是微小血管炎的独特表现)。肾血管造影常湿示多发性小动脉瘤及梗死由于输尿管周围血管炎和继发性纤维化可出现单侧或双侧输尿管狭窄。,5,222骨骼、肌肉： 约半数患者有关节痛，少数有明显的关节炎。约13患者骨骼肌血管受累而产生恒定的肌痛。以腓肠肌痛多见。,6,223神经系统：周围神经受累多见约占60，表现为多发性单神经炎或(和)多神经炎、末梢神经炎。中枢神经受累约占40，临床表现取决于脑组织血管炎的部位和病变范围可表现为弥散性或局限性单侧脑或多部位脑及脑千的功能紊乱，出现抽搐、意识障碍、脑血管意外等。,7,224消化系统：消化系统受累提示病情较重见于约50患者。
4、由于血管炎发生的部位和严重程度不同而出现各种症状。若发生较大的肠系膜七动脉的急性损害可导致血管梗死、肠梗阻、肠套叠、肠壁血肿严重者致肠穿孔或伞腹膜炎；中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、出血；发生在胆道、胰腺、肝脏损害则出现胆囊、胰腺、肝脏的炎症和坏死，表现为腹部绞痛、恶心、呕吐、脂肪泻、肠道出血、腹膜炎、休克。,8,225皮肤：约2030的患者出现皮肤损害。病变发生于皮下组织中小肌性动脉。表现为痛性红斑性皮下结节，沿血管成群分布，大小约数毫米至数厘米。也可为网状青斑、紫癜、溃疡、远端指(趾)缺血性改变。如不伴有内脏动脉损害，称“皮肤型PAN”，预后较佳。,9,226心脏：心脏损害发生率约
5、3665，是引起死亡的主要原因之一，尸检心肌梗死的发生率6。一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现。充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。心包炎约占4，严重者可出现大量心包积液和心包填塞。,10,227生殖系统： 睾丸和附睾受累发生率约30，卵巢也可受累，以疼痛为主要特征。,11,3.实验室检查及特殊检查,31实验室常规检查：PAN缺乏特异的实验室检查，部分检查对PAN的诊断具有提示意义。如：红细胞沉降率(ESR)升高，常60 mm1h，C反应蛋白(CRP)水平升高，血清白蛋白水平下降，白细胞升高正细胞正色素性贫血，部分患者血小板升高。肾脏损害时尿常规显示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高。,1
6、2,32免疫学检查： 736的患者乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性。本病中约20患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，主要是核周型一ANCA阳性。,13,33影像学检查：怀疑PAN而临床查体缺乏足够证据时可行：彩色多普勒超声：中等血管受累。可探及受累血管的狭窄、闭塞或动脉瘤形成，小血管受累者探查困难。CT和磁共振成像(MRI)：较大血管受累者可查及血管呈灶性、节段性分布，受累血管壁水肿等。,14,静脉肾盂造影：可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。如有肾周出血，则显示肾脏边界不清和不规则块状影，腰大肌轮廓不清，肾盏变形和输尿管移位。选择性内脏血管造影：可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞，动
7、脉瘤和出血征象。动脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动脉。该项检查在肾功能严重受损者慎用。,15,34病理检查： 对于有症状的组织可先行组织活检。临床常进行活检的组织包括皮肤、腓肠神经、睾丸以及骨胳肌。组织学的发现为灶性的坏死性血管炎，血管壁通常伴有炎症细胞浸润。,16,4.诊断要点,41诊断标准目前均采用1990年美国风湿病学会(ACR)的分类标准：体质量下降14 kg(无节食或其他原因所致)；网状青斑(四肢和躯干)；睾丸痛和(或)压痛(并非感染、外伤或其他原因引起)；肌痛、乏力或下肢压痛；多发性单神经炎或多神经炎；舒张压90 mm Hg(1 mm Hg=O.133 kPa)；,17,血尿索氮40
8、0 mg/L或肌酐15 mg/L(非肾前因素)；血清乙型肝炎病毒标记(HBsAg或HBsAb)阳性；动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变)；中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。上述10条中至少有3条阳性者可诊断为PAN。其诊断的敏感性和特异性分别为82.2和86.6。,18,在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时,应考虑PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称地累及主要神经干，如桡神经、腓神
9、经、坐骨神经的周围神经炎(通常为多发性，即多发性单神经炎)，亦应警惕PAN。,19,因为PAN无特异性血清反应，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。由于病变的局灶性，活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时行肌肉盲检阳性率不足50，肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。,20,如其他部位不能提供诊断所需的标本，应提倡作睾丸活检(镜下损害以此处多见)。对有肾炎者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可取的。当没有肯定的组织学证据时，选择性血管造影见到肾、肝和腹腔血管小动脉瘤形成对疾病有诊断价值。,21,42鉴别诊
10、断 本病临床表现复杂，变化多样，需与各种感染性疾病，如感染性心内膜炎、原发性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、内脏穿孔、消化性溃疡、出血、肾小球肾炎、冠心病、多发性神经炎、恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别。典型的PAN还应注意与显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎和冷球蛋白血症等相鉴别。,22,421显微镜下多血管炎：以小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)受累为主；可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血；周围神经受累较少，约占10-20；p-ANCA阳性率较高，约占50-80；与HBV感染无关；治疗后复发率较高；血管造影无异常，依靠病理诊断。,23,422变应性肉芽肿性血管炎(ChurgStr
11、auss syndrome)：病变可累及小、中口径的肌性动脉。也可累及小动脉、小静脉；肺血管受累多见；血管内和血管外有肉芽肿形成；外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织嗜酸性粒细胞浸润；既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史；如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征；23患者ANCA阳性。,24,5.治疗,应根据病情决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激索联合免疫抑制剂。,25,51糖皮质激素：是治疗本病的首选药物。一般口服泼尼松l mg/kg/d，34周后逐渐减量至原始剂量的半量(减量方法依患者病情而异，可每10-15 d减总量的5。10)伴随剂量递减，减量速度越加缓慢，至每日或隔日口服
12、5-10 mg时，长期维持一段时间(一般不短于1年)。病情严重如肾损害较重者，可用甲泼松龙1.0g/d,静脉滴注35 d，以后用泼尼松口服，服用糖皮质激素期间要注意不良反应。,26,52免疫抑制剂：通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。环磷酰胺剂量为23 mg/kg/d口服，也可用隔日200mg静脉滴注或按0.51.0g/体表面积静脉冲击治疗，每3-4周1次，连用68个月，根据病情。以后每23个月1次至病情稳定l2年后停药。用药期间注意药物不良反应，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等。注意药物的不良反应。,27,53 HBV感染
13、患者用药：与HBV复制相关患者，可以应用小剂量糖皮质激索，尽量不用环磷酰胺，必要时可试用霉酚酸酯，每日1.5 g分2次口服。应强调加用抗病毒药物，如干扰素-2b、拉米夫丁等。,28,54血管扩张剂、抗凝剂： 如出现血管闭塞性病变，加用阿司匹林50.100 mgd；双嘧达莫(潘生丁)2550 mg，每日3次；低分子肝素、丹参等。对高血压患者应积极控制血压。,29,55免疫球蛋白和血浆置换：重症PAN患者可用大剂量免疫球蛋白冲击治疗，常用200-400 mg/kg/d静脉注射，连续3-5 d。必要时每3-4周重复治疗1次。血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，对重症患者有一定疗效，需注意并发
14、症如感染、凝血障碍和水及电解质紊乱。采用血浆置换或静脉注射大剂量免疫球蛋白，也应使用糖皮质激素和免疫抑制剂。,30,56生物制剂： 近来已经有多个关于肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂治疗PAN的个案报道。但目前仍不能替代激素和环磷酰胺，作为治疗PAN的一线药物。生物制剂在PAN中的应用仍有待进一步研究。,31,6.预后,未经治疗的PAN的预后极差。5年生存率仅有13。常见死亡原因包括心、肾或其他蓖要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂等。自从应用激素和环磷酰胺治疗PAN后，患者的5年生存率显著提高，可达80。治疗中可发生潜在致命的机会性感染，应予注意。年龄50岁患者预后差。,32,谢谢观赏,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,