肿瘤的介入治疗.ppt

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1、1,肿瘤的介入治疗,郑州大学第一附属医院吴晶晶,2,主要内容,学科的概念、范畴与特点肿瘤介入放射治疗 1. 肿瘤的血管性介入治疗 血管介入技术 动脉灌注疗法(TAI) 动脉栓塞疗法(TAE) 经皮药盒导管系统植入术(PPCSI) 2. 肿瘤的非血管性介入治疗 经皮肝胆内外引流术（PTCD) 影像导向下肿瘤消融术 3. 内支架置入术肝癌的介入治疗,3,学科的概念、范畴与特点,肿瘤介入放射学 是介入放射学(interventional radiology)的一个重要组成部分，是在Seldinger 穿刺插管技术的基础上迅速发展起来的一门新兴的肿瘤诊断和治疗学科。,4,学科的概念、范畴与特点,肿瘤介

2、入放射学目前尚无统一的概念，多数学者推荐使用的概念是指在X线、CT、B超等影像技术的导引下，将特制的导管或者穿刺针插入人体的病变区域，经过导管或穿刺针进行组织病理学检查，药物灌注，局部栓塞，减压引流以及结构功能重建等诊疗手段实施，以达到对肿瘤进行诊疗或缓解临床症状的目的。在肿瘤治疗上具有“无孔不入，无孔也入”的特点。,5,学科的概念、范畴与特点,目前较为常用的分类标准包括：1.按照诊疗系统进行分类可以分为介入心脏学（interventional cardiology），神经介入学（interventional neuroradiology），胃肠或普通介入学（interventional ga

3、stroeintestinalradiology）等；2.按照诊疗目的进行分类可以分为诊断性介入放射技术和治疗性介入放射学技术；3.按照操作方式进行分类可以分为血管性介入技术和非血管性介入技术。,介入放射学的学科分类,6,学科的概念、范畴与特点,肿瘤介入治疗特点,创伤小，安全易行定位准确，疗效明显副作用小，并发症少,7,肿瘤介入放射治疗,1. 肿瘤的血管性介入治疗 血管介入技术 动脉灌注疗法(TAI) 动脉栓塞疗法(TAE) 经皮药盒导管系统植入术(PPCSI)2. 肿瘤的非血管性介入治疗 经皮肝胆内外引流术（PTCD) 影像导向下肿瘤消融术3. 内支架置入术,8,肿瘤的血管性介入治疗,1.

4、必备器械：穿刺针、导丝、导管2. 穿刺插管途径：股动脉、肱动脉或锁骨下动 脉3. 方法：采用Seldinger法,血管介入技术,9,Seldinger Technique,10,肿瘤的血管性介入治疗,动脉灌注疗法(transcatheter arterial infusion, TAI)是通过导管选择性将药物直接注入肿瘤的一支或多支供血动脉，以达到提高肿瘤组织药物浓度、增加抗肿瘤作用的目的。,动脉灌注疗法(TAI),11,肿瘤的血管性介入治疗,主要的理论基础是: 通过动脉导管直接超选择到肿瘤的供血动脉，在此处进行化疗药物的灌注，化疗药物直接作用于肿瘤区域，提高肿瘤细胞与化疗药物的接触时间和作用

5、浓度，从理论上讲，作用于肿瘤细胞的药物浓度提高10倍，化疗药物的作用效果可以提高100倍以上。这样，局部的高浓度药物可以获得显著的化疗药物杀伤作用效果，同时又可减少全身的不良反应。,动脉灌注疗法(TAI),12,肿瘤的血管性介入治疗,适应证: 适应于各种实质性脏器和骨、软组织中晚期肿瘤或手术后、放疗后肿瘤复发以及转移。如肝癌、肺癌、头颈部癌、乳腺癌、胆管癌、胰腺癌、食道癌等。常用的化疗药物有丝裂霉素（MMC）、顺铂（DDP）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）等，多联合用2种或3种药物一次性大剂量灌注，3-4周重复一次。,动脉灌注疗法(TAI),13,常用化疗药,EPI 60mg/m2

6、 ADMDDP 80-100mg/m2MMC 10-20mg/m2HCPT 10-20mg/m2CF 100-300mg/m25-FU 1000mg/m2,14,细胞周期时相及其特点,时相 经历时间 生化事件 G0 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成 (DNA合成前期) S期 5-30小时 DNA合成 (DNA合成期) 最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期),15,细胞周期非特异性药物CCNSC,A 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰

7、 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似,16,细胞周期特异药物CCSC,M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 依托泊苷 S 期 5-氟尿嘧啶 健择 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物,17,化 疗 药 特 点,CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度-时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍； CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度-时间曲线中，与时间成正比。,18,为使化疗药物能发

8、挥最大的作用，取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射（ADM，DDP）特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu）联合化疗中常以两类药物共同应用,肿瘤的介入治疗 - 化疗药,19,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药 (ccnsc 浓度是主 要因素，ccsc 时间是主要因素)特定肿瘤敏感药: 单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整,20,肿瘤的血管性介入治疗,禁忌证: WBC3109/L； 肝肾功能严重不全； 严重的出血倾向； 造影剂药物过敏； 高血压； 糖尿病未控。,动脉灌注疗法(TAI),21,肿瘤的血管性介入治疗,不良反应和并发症: 1.穿刺部位局部出血、皮下血

9、肿； 2.血管创伤形成夹层或假性动脉瘤； 3.支气管动脉化疗灌注时可能因血管痉挛或与脊髓 动脉存在交通支，造成脊髓损伤； 4.化疗药物引起的胃肠道反应和骨髓抑制。,动脉灌注疗法(TAI),22,肿瘤的血管性介入治疗,将栓塞剂通过导管注入靶动脉血管内，使其闭塞以达到治疗肿瘤的目的，称为动脉栓塞疗法（transcatheter arterial embolization, TAE），它常与化疗相结合，即将化疗药物与栓塞剂混合在一起进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）。,动脉栓塞疗法(TAE

10、),23,TACE发展史,1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%Interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵 肝癌DSA，84肝癌TAE1984：刘子江 肺癌血供及BAI1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞,24,肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE),

11、常用栓塞剂：碘油 长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体； 更准确界定肿瘤；明胶海绵 中效； 近端栓塞； 合用自体凝血块和组织 短效；紧急止血不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选微球、微囊,25,肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE), 适应证： 适用于原发性或转移性肝癌、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。,26,肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE), 禁忌证： 基本同动脉化疗灌注。肝癌时严重黄疸、门静脉主干瘤栓、严重腹水也不宜行肝动

12、脉栓塞。,27,肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE), 栓塞疗法应遵循以下基本原则： 1.正确选择和使用栓塞剂； 2.严防栓塞剂反流； 3.以消除病变组织、保留正常组织为目的。,28,肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE), 不良反应和并发症： 1.一般介入技术所致并发症和化疗药物的副反应（如前所述）。 2.栓塞术所致并发症： 栓塞后综合征 误栓和异位栓塞 感染和脓肿形成,29,肿瘤的血管性介入治疗,经皮药盒导管系统植入术(percutaneous port-catheter system implantation,PPCSI)是通过介入学的方法完成动脉内药盒导管系统置入术。主要

13、采用Seldinger技术穿刺左锁骨下动脉或股动脉，选择性地将导管留置于靶动脉内，并将导管与埋置于左锁骨下窝皮下或大腿上部的药盒连接。可经药盒长期进行序贯化疗和注入碘化油或其他抗癌药物，以提高动脉化疗灌注和栓塞的疗效。 适合于各种实体瘤动脉序贯化疗和碘油栓塞化疗及其他经动脉抗癌治疗。,经皮药盒导管系统植入术(PPCSI),30,肿瘤的非血管性介入治疗,经皮肝胆内外引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)可有效地进行胆道引流，使黄疸消退，肝功能恢复，为胆道内支架置入、外科手术、化疗创造条件。,经皮肝胆内外引流术(PTCD),3

14、1,肿瘤的非血管性介入治疗, 适应证： 1.胆道及其周围恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸； 2.胆管结石、炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疸； 3.先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。,经皮肝胆内外引流术(PTCD),32,肿瘤的非血管性介入治疗, 禁忌证： 无绝对禁忌证， 相对的有： 明显出血倾向； 大量腹水； 肝功能衰竭。,经皮肝胆内外引流术(PTCD),33,肿瘤的非血管性介入治疗,肿瘤消融治疗(ablation)是指在影像设备的导向下，通过穿刺肿瘤组织，向瘤体内直接注入破坏性物质如乙酸、乙醇、热盐水或利用射频、微波、激光等方法使肿瘤组织凝固坏死，起到局部治疗肿瘤的作用。目前主要有乙醇消融、乙酸消融

15、、冷冻消融、热盐水消融、射频消融、高能聚焦超声、激光消融、微波消融等方法。,影像导向下肿瘤消融术(ablation),34,肿瘤的非血管性介入治疗, 适应证： 适用于原发性肝癌TAE术后病灶内碘油充盈不全或肿瘤血管闭塞、乏血供的转移性肝癌、肺癌、盆腔肿瘤等。,影像导向下肿瘤消融术(ablation),35,肿瘤的非血管性介入治疗, 禁忌证： 无绝对禁忌证。,影像导向下肿瘤消融术(ablation),36,内支架置入术,内支架置入术是在影像设备的导向下通过导管、导丝、支架输送器，将支架放置于管道狭窄处或漏口部位，使之再成型或堵住漏口的一系列技术。,37,内支架置入术,内支架可分为血管性和非血管性

16、两大类，前者是用于血管内的支架，如冠状动脉支架、腔静脉支架；后者是指用于血管外管腔的内支架，如食道、气管、胆道内支架等。,38,内支架置入术, 适应证： 1.食管癌引起的食管狭窄、食管气管瘘、食管纵膈瘘； 2.胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸； 3.气管内或气管外肿瘤引起的气道狭窄； 4.各种原因引起的血管腔狭窄。,39,总结：肿瘤介入治疗,1. 肿瘤的血管性介入治疗 血管介入技术 动脉灌注疗法(TAI) 动脉栓塞疗法(TAE) 经皮药盒导管系统植入术(PPCSI)2. 肿瘤的非血管性介入治疗 经皮肝胆内外引流术（PTCD) 影像导向下肿瘤消融术3. 内支架置入术,40,举 例：,肝癌

17、的介入治疗,41,肝癌 概况,发病率逐年上升 WHO公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌 农村仅次于胃癌,42,概 况,死亡率居高不下 31万人每年全球 13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1,43,病 因,病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCV HDV 酗酒 黄曲霉素,44,病 理,细胞来源：肝细胞肝癌 80-90% 胆管细胞癌 10-20% 混合癌 罕见 病理类型：结节型 60-70% 巨块型 30% 弥漫型 5%,45,诊 断,病史 三部曲,家族史症状 上

18、腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,恶液质体征 肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张影像学 B-US,CT,MRI,DSA,核素显像实验室检查 AFP 60-70%,早诊指标细胞病理学,46,TNM分期-原发肿瘤（T）,TX 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤的证据T1 孤立肿瘤没有血管侵犯T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径 5cmT3 多发肿瘤最大径 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透 脏层腹膜,47,TNM分期 - N 、M,N： 区域淋巴结 NX 区域淋巴结不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M： 远处转移 M0 无远处转移

19、 M1 有远处转移,48,临 床 分 期,期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T4 N0 M0C期 任何T N1 M0期: 任何 T 任何N M1,49,治 疗,方法：手术（ 期以前） 介入(TACE) 综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射目的：延长寿命，提高质量,50,肝癌介入治疗的理论基础：血供,正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95% 肝动脉 5-10% 门静脉,51,肝动脉介入治疗方法 (一), 肝动脉栓塞（TAE） 肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝动脉灌注化疗（TAI）门静脉栓塞治疗（PVE）肝动脉-门静脉联

20、合化疗肝亚段动脉栓塞 （STACE）,52,A,B,C,D,A 肝左叶巨块型肝癌； B 肝动脉造影示肿瘤血供丰富；C CT复查见肿块内碘油充填完全； D 碘油-抗癌药物和明胶海绵栓塞 后复查血管造影示肿瘤血管消失。,53,经皮的局部消融法 （二）,1 经皮瘤内无水乙醇注射（PEI） 2 射频治疗 3 微波固化法 4 激光凝固法 5 冷冻治疗,54,肝癌的联合治疗 （三）,1 TAE治疗联合PEI治疗 2 TAE联合微波凝固治疗 3 TAE联合射频治疗 4 联合应用射频治疗和PEI治疗 5 肝癌经TACE后手术切除6 肝癌术后预防性灌注化疗7 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗8 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗,55,介入治疗疗效观察：,小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88% 74% 51% 手术切除 93.8% 75.3% 52.8%,56,问题与展望, 应用基础研究： 1.肿瘤病理-微血管-影像介入学相关研究 2.不同给药途径药物作用机制的研究 3.动脉时辰化疗 4.介入导向下的基因治疗 5.抑癌基因及药膜支架的应用研究 6.介入材料的研究与开发,57,问题与展望, 临床应用研究： 1.多种介入方法的综合应用 2.消融技术的进一步完善和应用 3.加强学科间的沟通协作，促进多学科综合治疗,58,谢 谢！,59,