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1、1、病例摘要女性， 59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。患者 5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降， 后拍胸片诊为“浸润型肺结核”， 肌注链霉素 1 个月，口服利福平、 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4 C, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg 般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未
2、触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血 HGB 110g/L, WBC X 109/L, N 53%, L47%, PLT 210 X 109/L, ESR 35mm/h ,空腹血糖L,尿蛋白（），尿糖（3+）一、诊断及诊断依据 （4 分）二、鉴别诊断分 ）三、进一步检查分 ）四、治疗原则 （3 分）2、病例摘要男性， 65岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛， 伴左肩臂酸胀， 自含硝酸甘油 1 片未见好转， 伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，
3、最高血压160/100mmHg未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗， 无药物过敏史， 吸烟 10 年，每日 20 支左右， 不饮酒。查体：T37C, P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg半卧位，无皮疹及出血点， 全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部H /6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹 平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：HGB34g/L, X109/L,分类：中性分叶粒72% 淋巴26% 单核2%PLT 250X 109/L,尿蛋白微量，尿糖 (2+),尿酮体(-)，镜检
4、(-)一、诊断及诊断依据( 4 分)二、鉴别诊断分 )三、进一步检查分 )四、治疗原则 （3 分 ）参考答案第一题：一、诊断及诊断依据（ 4 分）（一）诊断 1. 肺结核（浸润型慢性纤维空洞型） 1分型糖尿病 1 分（二） 诊断依据年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快分2. 查体，有低热，两肺上部有异常体征13. 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（3+）二、鉴别诊断1. 支气管扩张 分2. 肺脓肿3. 肺癌 分三、进一步检查线胸片2. 痰找结核菌， 必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌， 支气管内膜活检， 血清 结核 抗体检测3. 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐
5、后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则1. 正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 分2. 积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 分第二题一、诊断及诊断依据（ 4 分）（一） 诊断1. 冠状动脉粥样硬化性心病 1 分急性心肌梗死急性左心衰竭2. 高血压病 2 级（极高危险组） 分3. 2 型糖尿病 分（ 二 ） 诊断依据1. 老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 分2. 有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 分3. 高血压病 2 级（极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1 分二、鉴别诊断分 ）1. 心绞痛 分2. 高血压心脏病 分3. 夹层动脉瘤三、进一步检查分 ）1. 心电图、心肌酶谱 分2. 床旁胸片、超声心动图 分3. 血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 分四、治疗原则 （3 分 ）1. 心电监护和一般治疗：包括吸氧、半坐卧位、监测生命体征等 分2. 治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 1 分3. 溶栓和抗凝治疗 1 分4. 糖尿病治疗使用胰岛素 分