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1、新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表时间：2021.02.05创作：欧阳科一、基本情况姓名性别职业：（）1底师2护士 3检验师4麻醉师5放射技师6实 习医生7 实习护士 &工勤人员9 其他科室年龄工龄发生时间 20年 月 日时分职业暴館情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：（）1 肌注2静注3穿刺4缝合5拔针6分离/洗消7釆集处理标本&收集锐器9英它 暴露器材：（）1 头皮针2注射器针头3缝合针4手术刀片5其它器材6无暴露部位：（）1 左手掌侧2左手背侧3右手掌侧4右手背侧5左足6右足7眼&其它眾露类型：（）1 皮肤粘膜完整2原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤 暴
2、露量：（）1.小2大（暴露源体液、血液M5ml）既往职业暴露次数：（）次暴露持续时间：（）1W10分钟2.10-30分钟3.M3O分钟戴乳胶手套：（）1.是2否3.不需要 岗前培训：（）1.是2.否二、暴露源情况1.患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断：血淸学检査情况：（）HBV： HCV：HDV： HEV：HIV： 梅毒：其它：不详2 暴露源情况：三、暴露后紧急处理措施1用肥皂液和流动水淸洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）是 否2在伤口旁端轻挤压，尽可能挤岀损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）是否3受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口：被
3、暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（）是否四、评估（以下由医院感染管理科填写）眾露级别：（）1级2级3级眾露源头严重程度：（）轻度重度不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：（）立即肌注乙肝疫苗立即肌注乙肝免疫球蛋白口服双汰芝口服苗地那伟立即静注人免疫球蛋白其它2毒副作用：（）有无3肝功、肾功检査结果：（见附页）六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）是否症状及持续时间简要描述：七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即1月后3月后6月后12月后八、结论暴露后：()1.感染病毒2.未感染病毒填表人:科室负责人 医院感染管理科:报告时间：?月 日时间：2021.02.05创作：欧阳科