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第 1 页 共 3 页 民事先予执行复议申请书 范本 第 2 页 共 3 页 先予执行申请书 申请人： 张，女，年月日出生，汉族， 住址：省市村号电话： 被申请人：李，男，年月日出生，汉族， 住址：省市村号电话： 请求事项： 请求人民法院裁定被申请人先予给付申请人 1800 元赡养费。 事实及理由： 申请人与被申请人系母子关系。申请人年事已高，由于地 处农村，没有其他生活来源，而被申请人是申请人唯一的子女， 应负担起赡养申请人的义务，但被申请人一直不履行上述义务， 也从未向申请人支付过任何赡养费。近年来，由于申请人身体 状况逐渐变差，每年要支付医药费就超过 1000 元，同时生活费 第 3 页 共 3 页 用也没有着落。而被申请人有固定工作，收入稳定。申请人多 次向被申请人催要赡养费，但被申请人一直没有支付。为此， 年月日，申请人向贵院提起诉讼，要求被申请人 履行赡养义务，并支付相应的赡养费。由于近期申请人病情加 重，需要支付相关的医疗费，申请人特依据我国民事诉讼法 的相关规定，按照当地的生活水平，请求人民法院先予执行上 述请求，以解决申请人的困难。 此致省市人民法院 申请人： 张 年月 日