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1、显微外科手术切除小脑实质性血管网织细胞瘤16例报告【摘要】目的探讨小脑实质性血管网织细胞瘤的显微手术医治。 方式对16例经显微外科手术并经病理组织检查证明的小脑实质性血 管网织细胞瘤的临床资料进行回忆性分析。结果肿瘤全切11例，次 全切5例，手术死亡2例（）。随访14例，其中痊愈10例,好转3 例，肿瘤复发1例。结论小脑实质性血管网织细胞瘤全切难度大，但 术中正确的处置原那么和熟练的手术技术，可提高手术疗效。【关键词】小脑肿瘤；显微外科手术血管网织细胞瘤起源于中胚层细胞的胚胎残余组织，属于颅 内良性肿瘤，多为囊性伴有瘤结节，实质性者少见。我科自1996年 12月2005年12月收治并经显微手术
2、和病理组织检查证明的16例小 脑实质性血管网织细胞瘤，成效中意，现报导如下。1资料与方式一样资料本组16例中，男9例，女7例，年龄1662岁， 平均42岁，病程142个月，平均个月。临床表现颅内压增高：单纯头痛8例，头痛、呕吐4例, 视乳头水肿6例。小脑性能障碍：小脑共济失调10例，眼球震颤8 例，行走不稳10例。颅神经损害：视力下降9例，脸部麻木5例，眼 球外展受限3例，耳鸣、听力下降2例，后颅神经损害2例，归并红 细胞增多症9例。影像学检查全数病例术前均行头颅CT扫描，肿瘤位于单 侧小脑半球7例，其中3例突入桥小脑角，双侧小脑半球3例，小脑 蚓部6例。C T扫描为后颅窝类圆形边界不清的低密
3、度或混杂密度占 位病灶，增强后病灶明显强化，边缘清楚锐利，周围无或只有轻度脑 水肿，直径，平均cm, 7例伴有不同程度阻塞性脑积水。10例行 MRI检查，呈T1低信号或等信号，边界不清楚，T2高信号占位影，在 病灶内或其周围可见许多迂曲血管流空影，增强效应明显。2例行D S A造影显示肿瘤由小脑后下动脉供给，引流静脉位于肿瘤表面。医治方式全数病例均实施显微外科手术，7例归并脑积水 患者术中行侧脑室外引流，术后3天拔除引流管。手术依照肿瘤所在 部位，全麻后采纳颅后窝正中直切口或一侧直切口，切开脑皮层，先 在瘤体外缘脑组织水肿层分离，找到肿瘤的供血动脉后电凝剪断，最 后电凝切断引流静脉，将肿瘤完整
4、切除或部份切除。其中5例在肿瘤 切除时行术中操纵性降压处置。术中发觉肿瘤均呈实质性，有完整包 膜，类圆形，血供丰硕，色鲜红或暗红，质地韧，肿瘤包膜张力高， 边界清，有数条增粗的供血动脉，表面有浅的蔓状引流血管。术后病理均报告为血管网织细胞瘤。次全切患者术后放射医治。2结果肿瘤全切n例，次全切5例，2例全切患者术后死亡，死于 继发性脑干损伤，病死率为。随访6个月9年，10例痊愈，恢复正 常工作和学习，未见肿瘤复发，好转3例，生活大体自理，原位肿瘤 复发1例，家眷舍弃医治。3讨论实质性血管网织细胞瘤血供丰硕，常常与脑干或颅神经关系 紧密，手术切除的难度大，在显微外科普及以前，直接手术死亡高达 50
5、% 1。随着诊断技术和显微外科技术不断提高，成功切除本肿瘤的 报导渐增多，直接手术的死亡率明显下降，但仍达18%36% 2。本 组16例死亡2例，病死率为,死亡缘故系肿瘤与脑干粘连，术中出 血造成脑干继发性损害。结合文献和作者的体会，作者以为以下几点 有助于提高手术疗效。良好的术野显露如影像学资料示明显血管肿瘤血运丰硕，没必要强求小骨窗，皮肤切口、骨窗或骨瓣均应较 这一区域同体积的其它肿瘤略大，硬脑膜切口应超出肿瘤边缘2cm 左右，充分利用脑池一枕大池、桥小脑角池等引流脑脊液以增加肿瘤 显露，有利于在直视下分离及切除肿瘤。把握正确的手术原那么显露肿瘤后应沿瘤周在显微镜下认 真分离，遵循脑A V
6、M手术原那么，即先处置供血动脉，后处置回流 静脉。肿瘤的供血常来自深面和双侧，粗大的回流静脉又常位于瘤表 面，不要试图用双极电凝烧灼肿瘤表面的血管以使瘤体缩小，那样可 能造成难以操纵的出血，给手术造成极大困难。应先注意分辨供瘤动 脉和过路动脉，后者有可能供给周围重要结构，尽可能爱惜:不能轻 易切断。确信供瘤动脉后，应尽可能靠近肿瘤用双极电凝镜充分电凝, 必要时上银夹，确保止血成效。待肿瘤回流静脉血由鲜红色转暗红色, 瘤体张力小，体积缩小后，再切断回流静脉，将肿瘤整块切除。术中 对一时难以辨别的血管，可用临时血管阻断夹阻断，一旦发觉瘤体膨 胀，当即松夹，若是瘤体出血或供瘤动脉破裂出血，可用双极电
7、凝， 多能止住出血，假设回流静脉破裂出血，最好利用止血纱布或明胶海 绵加棉片压迫止血，多能奏效。术中忌做肿瘤穿刺及活检，更不能分 块切除肿瘤，任何误入肿瘤内操作，都可造成严峻而难以操纵的大出 血，使术野被血液遮掩而误伤周围结构3。尽可能爱惜周围临近重要结构毗邻脑干的肿瘤与正常脑干 组织之间有一层薄的变性或水肿的脑组织，术中在周密监测呼吸、血 压等重要生命体征的同时，从突出脑干外或距离脑干表而最表浅处的 瘤体入手，在此层顶用低功率双极电凝烧灼瘤体，使瘤体缩小并与正 常脑干的间隙增宽，术野扩大。同时用生理盐水不断冲洗术腔，减轻热效应付脑干组织尤其是延髓呼吸中枢及小脑后下动脉的损伤3。术中操纵性低血
8、压对肿瘤较大或临近脑干者行操纵性降压 处置能减少术中出血，提高手术的平安性，一样可将血压降至。本组 5例肿瘤直径> c m者行术中操纵性降压处置，手术出血明显减少, 术后患者恢复中意。术前栓塞对深部靠近脑干血供丰硕的肿瘤行术前栓塞能够 减少肿瘤血供，提高手术的平安度4。文献报导5若是DSA发觉 肿瘤供血动脉粗大，数量多，可在开颅手术前行瘤体供血动脉栓塞医 治，可减少术中出血，维持手术野干净，有助于肿瘤的全切。因此术 前栓塞供血动脉在实质性血管网织细胞瘤手术切除中起重要的作用。【参考文献】1 ZhouL, Du and surgical of posterior fossa solid h
9、emangioblastoma j . Chin Med J (Engl), 2000, 113 (2)： 129.2周良辅.现代神经外科学M.上海：复旦大学出版社, 上海医科大学出版社，2001： 502-506.3 Wang ZC, Zhang JT, Liu AL, et management ofmedullary hemangioblastoma ： report of 47 cases j . SurgNeurol, 2001, 56 (4)： 218-227.4周良辅，杜固宏，毛颖，等.脑干血管母细胞瘤的诊断 和医治J.中华神经外科杂志，2004, 20 (2)： 127-31.5 Takeuchi S, Tanaka R, Fuji Y, et treatment of hemangioblastomas with presurgical endovascular embolization J . Neurol Med chir (Tokyo), 2001, 45 (5)： 246-252.