失眠诊断与治疗.ppt

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1、失眠诊断与治疗,中国成人失眠诊断与治疗指南,失眠诊断与治疗,睡眠生理,失眠诊断与治疗,一、睡眠分期：两个时相1、非快 速眼动睡眠（NREM）：慢波睡眠 促进生长、消除疲劳、恢复体力全身代谢减慢、脑血流量减少、大部分脑区神经元活动 呼吸平稳、心率 、血压及体温肌张力降低（但仍能保持一定姿势）无眼球运动1期（入睡期）：EEG波波幅普遍降低；波增加 2期（浅睡期）：出现12-14Hz睡眠纺锤波，K-F波，顶尖波，出现慢波3期（中度睡眠期)：睡眠纺锤波为主，波出现（20-50%）4期（深度睡眠期）： 波 50%,睡眠生理,失眠诊断与治疗,2、快速眼动睡眠（REM） ：快波睡眠分娩启动、心脑血管病发生、

2、哮喘发作肌张力极度下降（除眼肌、中耳肌外）脑血流量 、大部分脑区神经元活动自主神经功能不稳：呼吸浅快、心率、体温调节、血 压波动与梦有关有眼球运动EEG：低幅快波为主(波),睡眠生理,波,波,波,失眠诊断与治疗,二、正常睡眠结构 NREM睡眠与REM睡眠交替出现，交替一次称为一个睡眠周期。此两种时相循环往复，每夜通常有 4-6个睡眠周期。 NREM睡眠：75%-80%（90 min）REM睡眠：20%-25%（10-30 min）,睡眠生理,觉醒和睡眠时相的交替,失眠诊断与治疗,人类不同年龄的睡眠时间,我们究竟需要多少睡眠量?充足的睡眠量指第二天不觉得思睡不同生命阶段需要不同的睡眠需求,失眠诊

3、断与治疗,失眠症（insomnia）,失眠诊断与治疗,失眠定义：失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现： 1.入睡困难（入睡时间超过30min） 2.睡眠维持障碍（整夜觉醒次数大于等于2次） 3.早醒 4.睡眠质量下降 5.总睡眠时间减少（通常少于6h）同时伴有日间功能障碍,失眠症的定义,失眠诊断与治疗,长期失眠-白天功能障碍（工作能力、认知功能、精力下降）还可增加患抑郁症的危险促使高血压、糖尿病、肥胖、心脏病发作，增加脑卒中的发病风险还可导致糖耐量降低、使免疫力降低增加医疗资源的消耗增加意外的发生,失眠的危害,失眠诊断与治疗,慢性躯体疾病：如疼

4、痛、心衰、慢性肺疾病、关节炎、慢性肾衰、帕金森病、脑血管病、脑炎等。原发性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动和不安腿综合征等药物及其他物质：酒精、尼古丁、咖啡因、儿茶酚胺、甲状腺素、-阻滞剂、口服避孕药、皮质类固醇等,失眠症的原因,原因,失眠诊断与治疗,昼夜节律紊乱：睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合 症、时差、夜班工作等生理因素：睡眠环境变化、噪音、高温、强光等心理因素：焦虑（入睡困难）、抑郁（早醒）精神疾病：精神分裂症、反应性精神病等行为因素：心理生理性失眠、不良的睡眠卫生,失眠症的原因,原因,失眠诊断与治疗,根据病程分类：急性失眠 ： 4周， 6月 根据病因划分：*原发

5、性失眠*继发性失眠,失眠症的分类,失眠诊断与治疗,1、病史采集：包括具体睡眠情况、用药史、可能存在的物质依赖、体格检查、精神心理状态评估 系统回顾明确有无存在内科系统疾病及其他躯体症状如瘙痒等通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍以及其他精神障碍回顾药物或物质应用史回顾过去2-4周内总体睡眠状况进行睡眠质量评估，可借助匹兹堡睡眠质量指数问卷等量表工具通过问诊或借助量表工具对日间功能进行评估，针对日间思睡患者行Epworth思睡量表评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍,失眠的临床评估,失眠诊断与治疗,2、量表测评：Epworth思睡量表失眠严重程度指数匹兹堡睡眠质量指数Be

6、ck抑郁量表状态特质焦虑问卷生活质量问卷疲劳严重程度量表睡眠信念和态度问卷,失眠的临床评估,失眠诊断与治疗,3、客观评估 整夜多导睡眠图：主要用于睡眠障碍的评估及鉴别诊断多次睡眠潜伏期实验：用于发作性水兵和日间睡眠过度等疾病的诊断和鉴别诊断体动记录仪神经功能影像学,失眠的临床评估,失眠诊断与治疗,失眠症的主观标准：入睡或睡眠维持困难、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢复脑力和体力 日间社会功能或生活质量明显受影响,失眠症的诊断,诊断,失眠诊断与治疗,失眠症的客观标准要根据多导睡眠图（PSG)来判断：睡眠潜伏期延长（30分钟）实际睡眠时间减少（每夜6小时）觉醒时间增多（每夜30分钟）,失眠症的诊断,诊

7、断,失眠诊断与治疗,对失眠症患者需进行2周的观察和记录。就寝、起床时间，睡眠持续时间和质量、夜间觉 醒情况等主要症状与规律；饮酒、含咖啡因饮料及用药情况、生活习惯等进行详细的内科系统检查；必要时应做心理分析、精神病专科检查、多导睡 眠图等其他客观检查,失眠症的诊断,诊断,失眠诊断与治疗,06年中国6城市睡眠情况调查 普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%, 其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。,中国失眠现状,上海62%,北京60%,广州68%,南京49%,天津44%,杭州62%,失眠诊断与治疗,06年京沪穗三地医师对抑郁伴失眠患者的认知和处理状况调查报告

8、结果显示，失眠和抑郁常共同存在。,中国失眠现状,75% 的抑郁患者同时伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍的症状是入睡困难（62%）早醒并难以再次入睡占52。,失眠诊断与治疗,基于有失眠问题的人群 N=1500,国内现状：仅5%患者采用医师处方缓解失眠,27% 服用过药物或采用其它缓解方法,73% 从未服用药物或采用其它缓解方法,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,失眠诊断与治疗,有69.4% （1914例）的医生存在睡眠障碍问题其中51.7%的医生认为睡眠问题对日常生活有一点影响，16.6%认为对日常生活有较大影响,07年中国医师睡眠情况调查,过去12

9、个月内，全国67家医院-2759名医师睡眠情况调查结果,失眠诊断与治疗,26.0%的医生存在慢性/长期的睡眠问题难以入睡为55.2% ，睡眠质量差为43.5% ，容易惊醒而不能持续睡眠29.4% ，早醒27.0%,07年中国医师睡眠情况调查,失眠诊断与治疗,存在睡眠问题的1914例医生中，51.0%（976例）医生曾经尝试过解决自己的睡眠问题，解决方法中以行为治疗最多55.9% （546例）,07年中国医师睡眠情况调查,失眠诊断与治疗,在服用西药的医生中，服用苯 二氮卓类的有174例（57.6%）， 服用非苯二氮卓类122例（40.4%）,07年中国医师睡眠情况调查,失眠诊断与治疗,失眠症的治

10、疗,失眠诊断与治疗,失眠症治疗的目的是改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间，恢复社会功能，提高患者生存质量，减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险，避免药物干预带来的负面效应。 药物治疗 非药物治疗：1/3的失眠者只需调整生活 病因治疗 行为治疗,失眠症的治疗方法,失眠诊断与治疗,一、非药物治疗：首选,（一）病因治疗：改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等 治疗影响睡眠的疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性疼痛、抑郁症 等等 避免服用引起兴奋的药、物质儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡 口服避孕药 ，茶、酒精、烟等,病因治疗,失眠诊断与治疗,一、非药物治疗,（二）行为治疗方法1、睡眠卫生教

11、育养成良好的睡眠习惯与规律 创造舒适的睡眠环境（温度、噪音、光线、床）避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水不在床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、 听收音机等；尽量不要午睡睡前放松、日间规律运动（下午）：30-40分钟,行为治疗,失眠诊断与治疗,2、刺激控制训练 稳定睡眠-觉醒节律，提高睡眠效率 只在有睡意时上床若在1520分钟还未入睡，应离开卧室，有 睡意时再回到床上 早上定时起床,一、非药物治疗,行为治疗,失眠诊断与治疗,3、其他： 放松训练： 芳香疗法 热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸、顺势疗法光照治疗 ： 适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。,

12、一、非药物治疗,行为治疗,失眠诊断与治疗,二、药物治疗,理想的催眠药,（一）理想的催眠药物应具有以下特点：迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构白天无残留作用，不影响记忆功能无失眠反跳无成瘾性无呼吸抑制作用不与酒精或其他药物发生作用,失眠诊断与治疗,（二）催眠药物作用机制： -氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加GABA的抑制作用。,二、药物治疗,失眠诊断与治疗,（二）催眠药物作用机制： GABA-A型受体，分为三个类型： 型受体：催眠、镇静 型受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、 精神运动型受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等

13、,药物治疗,失眠诊断与治疗,（三）催眠药物的缺点：延续效应和蓄积作用：半衰期 3小时耐药性：使用 2周可逐渐失效依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人（约15）撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫 痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状不良反应：多见于剂量不适当时,二、药物治疗,失眠诊断与治疗,（四）药物种类 1、巴比妥类：1900年曾是有效的催眠药，但其治疗安全范围较小；有明显耐药性及依赖性；有呼吸抑制作用及过量致死作用；目前只用于控制癫痫发作（鲁米那-苯巴比妥）,巴比妥类,药物治疗,司可巴比妥（速可眠）作为最后一个巴比妥类催眠药也已在2000年被淘汰出我国基本

14、药物目录,失眠诊断与治疗,2、苯二氮卓类药物 1960年引入临床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗。目前，仍是使用最广泛的催眠药。,苯二氮卓类,药物治疗,失眠诊断与治疗,（1）药物特点： 非选择性苯二氮卓类（GABA）A受体激动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但改变睡眠结构、缩短慢波睡眠副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药物最易出现；而长效药物则有抑制呼吸作用与白日残留作用（宿醉等）,苯二氮卓类,药物治疗,失眠诊断与治疗,（2）分类：按药物的半

15、衰期的长短短效类：T1/26h，1520分起效。如三唑仑、咪哒唑仑（多美康）、去甲羟安定中效类：T1/2 624h，30分起效。如劳拉西泮（罗拉）、舒乐安定、阿普唑仑（佳乐安定）、氯氮卓（利眠宁）等 。长效类：T1/2 2450h，4060分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。,苯二氮卓类,药物治疗,失眠诊断与治疗,3、新型非苯二氮卓类药物 20世纪80年代以来出现了选择性苯二氮卓类受体激动剂 短效类催眠药 Zolpiclone （佐匹克隆）：T1/2 5小时，受体 Zopidem （唑吡坦） ：T1/2 2.6小时， 受体 Zaleplon（扎来普隆）：T1/2 1小时，

16、 受体,非苯二氮卓类,药物治疗,失眠诊断与治疗,主要特点：选择性 GABA-A受体激动剂，如唑吡坦及扎来普隆特异性与受体结合，催眠同时无抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛作用不影响健康人的生理睡眠结构，改善患者睡眠结构可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增加总的睡眠时间治疗剂量时不引起反跳性失眠经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的抑制作用 ，但呼吸功能不全者应慎用；,非苯二氮卓类,三、药物治疗,失眠诊断与治疗,（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯环酮类短效催眠药，激动GABA-A、受体。具有镇静催眠、抗焦虑作用（肌肉松弛、抗惊厥等作用未在人类研究中证实）

17、。1520分起效（811分），半衰期5小时，服药后90分钟血中浓度达最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始剂量应为3.75mg/天。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,失眠诊断与治疗,最常见：口苦其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、肌无力、头痛等。个别出现谵妄、精神错乱长期服药突然停药会出现撤药反应，应间断使用在起效期间对认知功能（短时记忆、简单运算能力）有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,不良反应,失眠诊断与治疗,（2）Zopidem唑吡坦（思诺思）咪唑吡啶类衍生物，选择性作用于苯二氮卓类受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等作用服药后1530分钟起效

18、，半衰期约为2.6小时。作用维持时间6小时推荐剂量为10mg/天，老年人（65岁）5mg开始,非苯二氮卓类,三、药物治疗,失眠诊断与治疗,1、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生2、中枢神经系统：常见头晕、行走不稳、嗜睡、乏力在起效期间对认知功能（人手控反应能力）有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除也有发生视幻觉、意识模糊、抑郁和遗忘等，尤以视幻觉和遗忘最为多见。主要发生在睡眠中或入睡时。尤其是有报“睡行症”，表现为睡眠时不适宜的或奇怪的自动行为，包括暴饮暴食、粉刷房屋。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,不良反应,( 07年澳大利亚药物不良反应公报）,失眠诊断与治疗,（3）Zaleplon（扎来普隆

19、） 属于吡唑嘧啶类，选择性苯二氮卓类受体亚型激动剂。与唑吡坦相比，扎来普隆对于受体的亲合力要低5倍 。具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。明显减少睡眠潜伏期，快速诱导入睡。日间残留作用少，成瘾性及撤药反应少，不良反应小。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,失眠诊断与治疗,吸收快速，达到最大浓度时间和T1/2均约1小时，不产生活性代谢产物，每天服用后没有蓄积。不影响驾驶能力、认知操作能力不良反应：为头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等 。成人推荐剂量是10mg，老人为5mg睡前服（否则可引起运动与认知行为的减弱）。主要用于入睡困难 。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,失眠诊断与治疗,4.褪黑素受体激动剂：可作为不能耐

20、受前述催眠药物患者已及已经发生药物依赖患者的替代治疗 *雷美尔通：治疗入睡困难为主诉的失眠 及昼夜节律失调性睡眠障碍，对合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效 *特斯美尔通（3期临床） *阿戈美拉丁：褪黑素受体激动剂+5羟色胺拮抗剂 具有抗抑郁和催眠双重作用,非苯二氮卓类,三、药物治疗,失眠诊断与治疗,4、抗抑郁药抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。但此类药安全性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副作用。无特异性催眠作用的5-羟色胺再摄取阻断剂如佐洛复（舍曲林）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效 早醒为典型表现，且副作用小。,药物治疗,三、药物治疗,失眠诊断与

21、治疗,5、褪黑素褪黑素是由松果体分泌的一种吲哚类激素，具有催眠、镇静、调节睡眠-觉醒周期等作用。主要睡眠时相延迟综合症、时差反应、到班所致睡眠节律障碍等，对老年性患者效果更好 。关于其催眠效果的研究仍无定论，并且没有关于最佳剂量、服用时间、适应症、禁忌症和毒性的资料 。,药物治疗,三、药物治疗,失眠诊断与治疗,失眠患者中2/3 (53 - 83%)为慢性，需要长期治疗长期每夜服用安眠药 ( 4 weeks) 增加药物依赖风险72% 的失眠者的失眠非每晚发生,问题：是否必要每晚服催眠药,失眠诊断与治疗,1、在病因治疗和认知行为疗法的基础上，首选 非苯二氮卓类药物。2、按需服用偶尔失眠最好不用药上

22、床后30分内未入睡时服药次日有重要工作或事情时间断服药（24次/周）， 短期使用（ 34周）。次日为周末时不要服药两种催眠药物交替使用,三、药物治疗,催眠药使用原则,失眠诊断与治疗,3、使用注意事项首次用药自小量开始，特别是老年人，找到最低有效剂量。与良好的睡眠习惯相结合定期随访，让患者记睡眠日志，根据需要调整方案驾驶员或机械师慎用，或次日不工作前夜用,三、药物治疗,催眠药使用原则,失眠诊断与治疗,4、禁忌症：孕妇、儿童、阻塞性睡眠呼吸障碍、肝肾功能不全、酒后、夜间应值人员、重症肌无力等。应用其它中枢抑制剂如抗抑郁、抗精神病、解痉、镇痛、止咳剂时，应慎用或减量。,三、药物治疗,催眠药使用原则,失眠诊断与治疗,5、更换催眠药的原则推荐剂量无效；产生耐药性、发生副作用存在与其它药物相互作用的可能 长期服用安定类药者更换非苯二氮卓类药方法,苯二氮卓类安眠药,非苯二氮卓类安眠药苯二氮卓类安眠药（逐渐减量，10天）,非苯二氮卓类安眠药,三、药物治疗,催眠药使用原则,失眠诊断与治疗,6、停催眠药的原则 应在几周至几个月内逐步停药。可每天减原量的25%或每周、每2周减少一次服药（从周五或周六晚上开始较好）。,三、药物治疗,催眠药使用原则,