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1、.药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人编码 单位名称： 部门： 电话：报告日期：年月日 患者姓名性别：男女出生日期： 年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详既往药品不良反应/事件情况： 有无 不详不良反应/事件名称：速发性哮喘反应不良反应/事件发生时间： 年 月 日病历号/门诊号（企业填写医院名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、
2、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品黄芪注射液 注射液石家庄市神威药业有限公司0310621一次30ml静滴一日一次2004年1月17日10：00-10：02 慢性气管炎急性发作并用药品 5%葡萄糖注射液灭菌溶液251医院制剂中心031107一次500ml静滴2004年1月17日10：00-10：02 溶媒不良反应/事件的结果： 治愈 好转有后遗症
3、 表现：死亡 直接死因：死亡时间： 年月日原患疾病：慢性气管炎急性发作对原患疾病的影响： 不明显病程延长病情加重导致后遗症表现：导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有无不详国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有无不详关联性评价报告人： 肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名：报告单位：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名： 国家药品不良反应监测中心：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名： 不良反应分 析 1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有 无2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是否不明3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是 否 不明 未再使用5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是 否 不明报告人职业（医疗机构）：医生药师护士其他报告人职务职称（企业）：报告人签名：；