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1、危重病人中心静脉通路多组输液的安全管CHINESENURSINGRESEARCHNovember,201OVO1,24No. 11A 院期间继续服用者，打印的服药单上也显示为括号内“自备”，这 就极易造成混淆，如科内摆药乂未特殊标注的话,很容易造成漏 摆药同样，过去护理给药差错管理规定的处理原则注重对当 事人的批评和处罚,而忽略了一味批评和处罚所带来的负面影 响，以致造成给药差错的漏报和瞒报，最终导致恶性循环，给病 人的安全带来极大隐患.而英国的心理学家Renson提出:是人 就会犯错误，即使最好的机构内最优秀的员工都有可能犯错误， 错误的主要原因在于系统的问题而非人的行为失常.因此，防 范错
2、误的对策主要是从组织机构的角度系统设讣防御错误的机 制,减少人犯错误的环境和机会，从而及时调整管理措施，寻找 管理制度的薄弱环节，以防范给药行为过失的发生Elj.3.4有效沟通是防范护士给药差错的重要环节护理丄作是项合作性，连续性极强而严谨的职业，要求每位护理人员必须 具备高度合作意识和有效的沟通技巧，方能胜任护理工作美 国医疗机构联合认证委员会(JCAHo)的一项调查结果发现： 1995年一 2005年的3548起预警事件中，所有严重差错的笫一 原因是沟通不足，其中给药差错的第一位原因依然是沟通不到 位.在实际工作中,护理人员缺乏沟通意识或有效沟通技巧， 致使护理给药行为过失，导致给药差错也
3、时有发生，如术询Id 医生开”头抱菌素皮试“,护士按常规操作皮试结果判定“阳性“， 次日病人术后于午间安返病房，医生仍开头抱I坐林钠2.0g静 脉输注，每日2次“，中午班护士执行了错误医嘱,此差错正是山 于医护，护护问沟通不到位所致因此，在整改措施中,在全院 护理人员中特别实施了有效沟通技巧的培训，并加大了查对制 度和交接班制度的督查力度，使大家形成了主动询问和主动告 知的好习惯，做到交得清，接得明，宇可多问，多交一句话，不可 漏交，漏接一件事，使有效沟通在防范护士给药行为过失中发挥 最大效能.危重病人中心静脉通路多组输液的安全管理Safetymanagementofcriticalpatie
4、nts acceptingmultipletransfusionsthrough centralvenouscatheter陈瀚熙，蓝惠兰,申铁梅，张秀浓,陈晓芳ChenHanxi,LanHuilan,ShenTiemei,etnf(PeopleS HospitalofGuangdongProvinceandAcademyofMedica 】ScienceofGuangdongProvince,Guangdong 51OlOOChina)中图分类号:R197.323文献标识码:(，doi:10.3969/j.issn. 10096493.2010.31.031文章编号：10096493(201
5、0)1 IA 288403ICU病人静脉用药种类繁多，联合用药非常普遍，多数危重 病人留置中心静脉导管输液对危重病人除多系统的连续监护 外，还应重视静脉用药安全管理.现就危重病人中心静脉通路 多组输液存在的安全隐患进行分析，针对性地提出解决问题的 4小结强化安全意识，构建安全氛圉,使全院护理人员人人关注病 人安全，共事差错信息,寻找薄弱环节，及时调整护理管理制度 和工作流程，从而防范护士给药行为过失发生，以避免或减少差 错发生.参考文献：1霍世英，黄叶莉,张志敬，等.我院对护理给药差错管理措施实施改 革的尝试与成效J护理研究,2009,23(7B): 18471848.E2邓鸣鸣瞒报差错事故护
6、士心理因素分析及管理对策EJ.护理学 杂志,2009,24(7):6263.E3高芸.87例护理差错高发因素分析及防范对策EJ.现代护理， 2006,12(2):178179.4蒋华,刘义兰，刘涛，等.护士上报给药差错的障碍与对策J.中华护理杂志,2009,44(4):315317.E5冯下芝，梁葵，林光惠，等.26起护理差错原因分析及对策J.护理 研究,200&22(12B):3260.E6王华，马慧娟.手术室护理差错分析及管理J.全科护理,2009,7 (9C):25012502.7刘俊兰.29起护理差错的原因分析与管理对策J.天津护理， 2009,17(4):222.8李连芬.护理差错发
7、生原因分析与防范J.广西医学,2005,27 (4):595597.Eg潘绍山，孙芳敬潢始振.现代护理管理学M.北京:科学技术文献出版社,2001:352354.作者简介霍世英(1964)，女，河北省石家庄人，总护士长，副主任护 师，本科，从事护理管理研究，工作单位：10004&中国人民解放军海军总 医院潢叶莉，李淑娥工作单位：10004&中国人民解放军海军总医院.(收稿日期:20100128;修回日期:20101O 一 18)(本文编辑李亚琴)措施,确保病人输液安全.1输注多组液体管理中的安全隐患1.1药物配伍禁忌主要是山同一管腔同时输入多种药物引 起的多种药物分别经输液长管接入三通管或肝素
8、帽后出现混 浊或结晶.虽然这些药物本身之间没有配伍禁忌，但是数种药 物混合后还是会发生一定的化学反应.有配伍禁忌的药物经同 静脉输液管先后输注后可能产生混浊，沉淀，漂浮物,变色等 反应.如氨茶碱遇盐酸多巴胺溶液变红棕色等.1.2输液载体选用不适当与医嘱选择药物的载体时没有充 分了解药物，载体的理化性质及其相互作用有关,如青霉素类， 头抱类不宜以葡萄糖注射液作为载体,宜选用0.9氯化钠注 射液.注射用水溶性维生素宜选用脂肪乳剂或无电解质的葡 萄糖注射液，避免使用复方氯化钠注射液等.中药注射液一般 尽量选用5葡萄糖注射液溶解而不用生理盐水等电解质溶液 溶解,以免氯化钠电解质影响中药的溶解度致析出沉
9、淀，变色 等.1.3药物浓度及输注时间控制不当与护士缺乏药物相关知 识或评估病人病情欠佳有关有些药物如泮托拉哇半衰期很 短,要求在15min30min内输注;奥美拉哇注射液性质不稳 定，容易变色,需要专用溶媒溶解后立即静脉推注.很多抗生素 护理研究2010年11月第24卷第11期上旬版（总第339期） 为了保持体内浓度高于最低抑菌浓度，输注时宜选用少量载体 于短时间内输注完毕.1.4药物剂量不准与回血处理不当或没及时发现，输液泵或 静脉注射泵自身故障，串联输液液体反流等有关.1.5静脉导管堵塞与药物输入速率小,输液延长管受压或折 叠是主要原因.部分导管在输液泵报警时回血已凝固堵塞.1_6液体外
10、漏与输液管和肝素帽，三通管连接固定不当，未 使用延长管或延长管过长,翻身或搬动病人时保护不周致管路 断开,中心静脉导管脱出等有关.17输液泵，静脉注射泵调控，管理不当与报警失灵,调节速 率后未及时启动开关或开关被他人意外触及致误停或快进，更 换血管活性药处理不当有关.1.8肝素帽，三通连接管使用不当如微量注射药物和需快速 输液的血浆代用品经同一肝素帽输注或经多个连排三通管的最 远端，根据流体动力学原理,微量注射药物无法准确输注其至引 起反流.2预防管理2输液接瓶时药液在输液管内相遇产生配伍禁忌的处理方 法处理方法主要有3种L4:立即关闭变速调节器，更换新输 液管，重新排气,从输液针柄处换下旧输
11、液管，接新输液管 立即关闭变速调节器，根据病人病惜及配伍禁忌换输一瓶5 葡萄糖注射液或生理盐水注射液lOOmL,将输液管与头皮针分 离，冲管至管内液体澄清无混浊,无沉淀，连接头皮针继续输液. 接瓶时发现药物出现配伍禁忌现象仅在莫菲氏管内时，立即 关闭变速调节器，将输液管与头皮针分离,夹闭莫菲氏管上端， 将莫菲氏管内的液体全部排空，打开变速调节器,挤捏莫菲氏管 使液体流入莫菲氏管1/2时，打开变速调节器，将输液管下段空 气排尽后，接上头皮针继续输液.2.2排列静脉用药的给药顺序对有配伍禁忌的药物间隔应 用.必须连用时中间可加人生理盐水或5葡萄糖注射液冲洗 输液管同一类药物应间隔一定时间应用，具体
12、遵医嘱甘露 醇，咲塞米,口蛋口，抗生素等药物严格按医嘱规定的时问用药. 2.3中心静脉通路尽量并联输液，减少或尽量避免串联输液 不同液体分别经不同管腔输注称为并联输液;不同液体经相同 管腔输注称为吊联输液根据病人病悄，治疗及监护需要，中心 静脉导管可选择单腔，双腔，三腔，四腔，五腔等管腔数U不 同,导管的开口数口及位置也不同.因中心静脉导管开口处血 液流速很快，药物经不同管腔输注,在开口处很快被流过的血液 稀释，不会产生药物反应.当管腔数U少而药物种类多，液体量 大时常需通过肝素帽或三通连接管吊联输液.一条静脉通道输 入液体不宜超过3种超过3种或有特殊药物时提倡建立静 脉多通路，如输血或血制品
13、，全胃肠外营养(TPN)必须单一通 路，独立输注.在串联的管腔内药物混合后可能发生混浊，降 解，失效或存在理化配伍禁忌等问题，特别是含有中药和西药的 液体串联静脉输注时上述情况更容易发生6j.因此连接管串联 混合输液仅适宜于输注液体之间不存在配伍禁忌且临床治疗不 需要严格的液体张力条件时1_7.2.4加强静脉输液药物反应的观察2.4.1配伍禁忌的观察理化配伍禁忌多是山于液体pH值， 离子电荷等条件改变引起的混浊，沉淀，漂浮物，变色等;生理配 伍禁忌发生在病人体内,表现为不良反应增加，毒性增强等，如 丁胺卡那联用林可霉素或克林霉素毒性增加1J,泰能和更昔洛 韦合用诱发癫痫发作“J等.2.4.2使
14、用新药时要密切观察两药混合后所出现的不良反应 更换液体瓶后，护七应观察5minlOmin,首先调慢输液速 度，注意两种药物刚相遇时输液管内的变化，如混浊，变色，沉 淀等，及早发现及早处理，以免产生严重后果单独使用一条 静脉通道时加强巡视，严密观察病人的用药反应及输液管内的 异常变化，对输液管的上端，下端，管壁都要仔细查看.2.5加强输液泵,静脉注射泵使用的管理护士应经正规培 训且考核合格方可使用输液泵，静脉注射泵.微泵输液过程中， 调节速率后应及时启动开关，确认启动指示灯闪烁;使用多通道 微泵时，应确保各连接正常，畅通，固定牢固.泵应尽量固定在 不易触碰的输液架上.确保连接电源或电池电量足够.
15、加强微 泵的保养,定期检查微泵的功能，确保微泵输人速率的准确 不可过分依赖泵的报警功能，应加强巡视，观察参数设置有无更 改,导管有无回血，避免延长管受压或折叠,保持输液通畅. 对于输液速率<3ml/h的静脉通路，可通过三通管或肝素帽缓 慢静脉输注生理盐水或5葡萄糖注射液，保持导管通畅. 使用血管活性药时,除非医嘱要求，否则不可用“fast键快推，以 免引起心血管系统大幅度波动输注血管活性药时不可等泵报 警时才更换，须提前配制因为注射泵虽有警报装置，但其启动 需要达到一定的时间和压力，在药物输入速率小的情况下等待 时间更长,不能保证用药连续性更换此类药物须先取下旧注 射器，安装好新注射器，
16、按下“start “键，确保推注正常后再连接 输液延长管若先连接输液延长管再安装，安装过程中调整注 射器位置时可能会快速推进一定数量的药物.2.6加强静脉输液过程的细节管理使用小标签区分不同 静脉通道，如升压药,降压药，呼吸兴奋剂，呼吸抑制剂，镇静药， 镇痛药，肌松药等便于识别，更换药物，同时警示护士注意输 液安全注意输液通路各连接口是否妥善固定，有无脱管，确 保三通管开关处于”丹位每班交接时注意观察，记录中心 静脉导管置入刻度，防止导管脱出,如有脱出立即停止输液并报 告医生处理，同时做好护理记录.隔日更换穿刺保护膜,如有污 染随时更换注意观察穿刺点有无红，肿，血液外渗，皮下积液 等各种静脉管
17、道不应低于床面水平,不可悬垂过长或接触 地面，以保持相对洁净多条输液管应一一理顺，防止交结头 皮针与肝素帽之间或输液管和三通管之间应予无菌治疗巾包 裹，使之形成相对无菌区域治疗巾使用24h后更换，如潮湿， 污染等立即更换.输注血或血制品时应选择开口位于最顶端 的通道.一般此通道用于监测中心静脉压(CVP),使用时可连 接三通管，使有创压力监测处于“关”位，输注结束后立即冲管， 监测CVP时须重新调零.使用血管活性药时应密切观察血 压，心率，尿量，四肢温度等.2.7强化护士输液安全的培训科室及医院药学部应对医护 人员进行输液安全方面的培训，护士应主动学习有关输液安全 的知识，在工作中不盲1:1执
18、行医嘱，确保I临床用药安全.2.8建立完善的静脉输液药物反应报告制度医院药学部要 加强管理，制定严格的静脉输液药物反应报告制度，建立完善的 静脉输液药物反应上报及处理体系，并及时反馈，密切联系临床 实际,确保静脉输液安全.总之，加强危重病人中心静脉通路多组输液的安全隐患管CHINESENURSINGRESEARCHNovember,2Ol OVo 1.24No. 11A理，强化ICU护士的安全用药意识，不断培训，丰富ICU护士的 安全用药知识，确保病人的用药安全.参考文献：1 张建民，冯玲玲.静脉输液药物配伍禁忌调查EJ.中国药房,2006,17(20):1572 1573.2 张红兵，于改桃
19、.常用抗菌药物注射溶媒及稀释剂的合理选择及分 析EJ.中国误诊学杂志,2001,1 (2):308.E3方东升，杜向群.静脉输注药物不合理应用分析_J浙江中西医结 合杂志,2006,16(6):239.E4杜保霞，宋书芹.输液接瓶时药物发生配伍禁忌反应的儿种处理方 法J.医学理论与实践,2005,18(7):770.5 袁乐意，严洁琼.微泵应用中常见的护理问题及对策J.天津护理,2004,12(5):290.6 陈瑛，张锋，韩莹.氟罗沙星注射液与常用药物配伍稳定性J.实医，护,药三方合作在儿科门诊输液风险管理中的应用Applicationofmedical,nursingandphar mac
20、ycooperationinriskmanagementof outpatienttransfusionofpediatricsde partment赵晓云，冯慧，郑丽娜ZhaoXiaoyun,FengHui,ZhengLina(TaiheHospital ofYunyangMedicalCollege.Hubei442000China) 中图分类号:R197.323文献标识码:Cdoi:lO.3969/j.issn. 10096493.2010.31.032文章编号：1009 6493(2010)11 A 288602儿科门诊输液是儿科门诊工作的重要内容之一，具有环节多，工作量大，患儿年龄小
21、，病悄变化快，新药种类繁多等特点， 这给护理人员提出了更高的要求,也给护理工作带来了较大的 风险我科采取医，护,药三方合作对提高输液”窗口”的满意度 和输液服务质量，降低风险隐患起到了很好的作用.现报道如 下.1资料2008年6月一 12月儿科门诊输液中心共发牛医疗纠纷8 起，其中因医生原因3起，药剂人员3起，护理人员2起.2风险缺陷的原因分析2.1医生方面药名的拉丁文书丁孑欠清晰，未能严格掌握新药 的适应证和禁忌证;对新药的廊L)j范RI,规格，不同年龄对象的 剂量等含糊不清或误解;对新药的新知识，新进展缺乏了解;对 有些药物间的配伍禁忌不清楚，如常用的葡萄糖酸钙与地塞米 松存在配伍禁忌.2
22、.2药剂人员方面药剂人员配方时不够细致,发出的药品名 称和剂量与处方上的不符;或对药物应用的年龄，用法，剂量，配 伍禁忌把关不牢;或未交代药品的保存方法和注意事项;或同一 类作用的药物发错;或1种药物掺杂混合错发成2种药.2.3护理人员方面门诊病人输液时间集中，拥挤瀚液治 用药物与临床,2006,9(1):4042.7 栗玉容，李经美,路晓钦连接管串联输液液体电解质浓度及张力 变化的观察J.护理学杂志,2007,22:4546.E8余春华，李俊英.特殊药物的配伍禁忌EJ.华西医学,2007,22(2): 431432.9沈月娟.应用简易小标签区分多通路给药的方法J.现代护理， 2007,13(
23、14):1277.作者简介陈瀚熙(1979 一)，女,河南省南阳人，护师，硕士，从事危重症 护理研究.工作单位：510100,广东省医学科学院广东省人民医院;蓝 惠兰(通讯作者)冲铁梅，张秀浓，陈晓芳工作单位：510100广东省医学 科学院广东省人民医院.（收稿日期:20100407;修回日期:2010 1020）（本文编辑李亚琴）疗工作繁忙,琐碎及操作的重复性，使护理差错的发生儿率增 加;药品种类繁多，药名复杂,同一种药物有化学名，商品 名，译名等/一，容易因药名混乱引起差错，同时药品种类繁多是 过敬反应的主要根源3;对新药知识缺乏了解;工作不认 真,服务不到位;未认真执行查七对”（尤其是药
24、品名称，用 量）或配药过程疏忽，用错溶媒，这是主要原闪.3风险防范措施与管理3.1医生方面重点在于根据病情，严格掌握药物的适应证， 禁忌证，注意事项，配伍禁忌及不良反应.3.2药剂人员方面重点在于严把药品关，配方过程认真，仔 细，切实做好查对工作，避免发错药，发少药,多发药等现象，确 保病人药物治疗的准确性与安全性.3.3护理人员方面加强作责任心，认真履行查对工作. 加强护理人员专业知识培训，注重语言修养与护患沟通，提高法 律意识採取多种方法，如制订合理的静脉穿刺流程，划分药物 过敬试验观察区,在再点观察区安装特需输液标准牌，认真做好 ”三查九对“,”i查“即对接注射单和药品时查，配药过程查，
25、输 液时查九对”即对输液牌号，姓名，年龄，药物名称，浓度，剂 量，时间，用法，有效期，严把药品质量关养成使用药物说明 书的好习惯作中每遇到一种新药，护士应加强对新药知识 的学习，而最直接的信息来源就是药物说明书，实行药物说明书 分类管理j.结合门诊常用药物的特点,可分为4大类,即抗菌 药物，抗病毒药物，平喘及化痰类药，其他药物.粘贴在笔记本 上，便于查询.并指定专人对药物说明书进行保管，及时收集药 物说明书，按药物分类添加到笔记本中.对有滴速要求或配伍 禁忌的药物，做好记录护士利用药物说明书记录本,可以方 便，快捷地查找药物的使用说明，以杜绝年龄禁忌证上的使用错 误或溶媒用错的现象，提高工作效率，确保临床用药护理安全. 强化药物不良反应(ADR)处理的规范管理方法，细化ADR 处理流程5.主要有3种:一般ADR.病人生命体征平稳，仅有 恶心，呕吐或轻微不适，可减慢输液速度，动态观察，呼叫医生5 min达到，准确及时执行医嘱并记录过敏反应,如皮肤痒感， 出皮疹，胸闷，寒战，但生命体征正常,可停药，更换0.9氯化 钠iOOmL静脉输注，呼叫医生立即处置，动态观察，准确及时 执行医嘱并记录危及生命的急症，如突然晕厥，过敏性休克，