认知与感知障碍康复.ppt

1、 认认 知知 与与 感感 知知 障障 碍碍 康康 复复第一节：概述第二节：基础认知功能障碍第三节：执行功能障碍第四节：感知障碍第五节：认知训练目录常见认知障碍及感知障碍的定义、分类、评定及作业治疗。认知功能的基本知识。认知训练的参照系统及具体训练方法。掌 握：熟 悉：了 解：第一节概概述述第一节 概述一、大脑较高级的心智功能认知泛指个人去接收及利用外界讯息之基本能力，从 而适应外來环境的要求。认知康复的定义则是透过有目的之活动、教导 辅助技 巧及器材、及环境配合，协助患有脑疾病的老年人重 获所需之认知能力。第一节 概述一、大脑较高级的心智功能大脑皮层主宰较高级的心智功能，不同的部位产生不同的表

2、现，多种功能异常又可能结合在一起。大脑左右半球功能上的不对称是人脑结构和认知的主要特征，这种现象也称为大脑优势。左脑着重分析；右脑着重情感、空间、创造概念。第一节 概述二、大脑半球的特殊功能右脑功能(左侧丧失)左脑功能(右侧丧失)控制身体左侧运动；左侧视野的视觉；音乐；视觉空间观念；综合创造；感情。控制身体右侧运动；右侧视野的视觉；表达性语言或符号运用；书写、阅读能力；接受性语言或理解能力；数学能力；分析、判断、逻辑和序列分析；抽象观念。第一节 概述三、脑卒中跟脑创伤认知障碍的比较脑卒中脑创伤损害部位比较固定 有多发性血管梗塞所导致的痴呆症 有撞击时的散生性缺陷 有不同的惊醒阶段有撞击后遗症(

3、PCS)可能沒有肢体运动的障碍 四、信息处理的简单模型第一节 概述第二节基基础础认认知知功功能能障障碍碍第二节 基础认知功能障碍定向力障碍评估作业治疗注意障碍评估作业治疗记忆障碍评估作业治疗第二节 基础认知功能障碍一、定向力障碍 定向力是个体对时间、地点、人等的自我觉察能力。定向力障碍表现为对时间和地点等方面的信息混淆不清。比如患者不知道自己身处医院等。第二节 基础认知功能障碍一、定向力障碍1.评定2.作业治疗第二节 基础认知功能障碍1.评定（1）通过提问做简单评定时间定向力：“今年是哪一年？”“现在是什么季节？”“现在几点钟？”等。地点定向力：“你住在哪个城市？”“我们现在在哪个 医院？”“

4、我们现在在几楼？”等。人物定向力：“你叫什么名字？”“你多大年纪？”等。第二节 基础认知功能障碍1.评定（2）标准化的定向力测验 盖尔维斯顿定向力测验（Galveston Orientation and Amnesia Test，GOAT）本顿时间定向力测验（Benton Temporal Orientation Test，BTOT）第二节 基础认知功能障碍1.评定（3）包含在标准化认知评估量表中的定向力测验简易智能精神状态检查量表（MMSE）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）神经行为认知测试（Neurobehavioral Cognitive Status Screening Examinat

5、ion,NCSE）第二节 基础认知功能障碍2.作业治疗（1）现实定向力疗法（Reality Orientation，RO）为患者反复呈现有关现实定向力的信息。治疗师与患者建立并维持良好的关系并对其始终保持 友谊的态度。治疗师最好走进患者的日常生活环境中，在与患者的 日常交往中不断重复现实定向力的信息。治疗师引导患者关注环境中正在发生的事情并强调其 时间、地点、人物等。第二节 基础认知功能障碍2.作业治疗（2）团体现实定向力疗法 36个患者，配备12名治疗师。布置作业环境，在环境中增添有关现实信息的提醒物，比如时钟、日历、地图、报纸、电视、图片等。现实定位板上记录有时时更新的地点、天气、节假日等

6、信息。通过患者之间以及患者与治疗师之间的交流互动，定向力的信息得到不断重复。第二节 基础认知功能障碍2.作业治疗（3）认知刺激疗法以小组团体形式展开，通常包括14次课程，每周2次，每次约45分钟，共持续7周。每次课程都以相同的热身活动开始，如传球游戏。主要用于治疗痴呆症。第二节 基础认知功能障碍2.作业治疗（4）个体认知刺激疗法对团体认知刺激疗法的改良。以家庭为单位。干预由患者家属或朋友实施。第二节 基础认知功能障碍二、注意障碍1.注意障碍的分类及表现2.评定2.作业治疗第二节 基础认知功能障碍1.注意障碍的表现及分类（1）基本水平注意障碍 集中性注意障碍 持续性注意障碍（2）高级水平注意障碍

7、 选择性注意障碍 交替性注意障碍 分别性注意障碍第二节 基础认知功能障碍2.评定（1）功能行为观察视跟踪形状辨别听跟踪声辨别日常专注力测验（Test of Everyday Attention，TEA）第二节 基础认知功能障碍2.评定（2）依赖视觉的标准化纸笔测验划消测验（Cancellation Test）第二节 基础认知功能障碍2.评定（2）依赖视觉的标准化纸笔测验 符号-数字模式测验（该测验对于评定成人和儿童的脑损伤极为灵敏）第二节 基础认知功能障碍2.评定（2）依赖视觉的标准化纸笔测验连线测验（Trail Making Test，TMT）主要反映右脑半球功能，是反映较为原始的知觉运动速

8、率主要反映左半球功能，它除了包含知觉运动效率之外，还包含概念和注意转换的效应第二节 基础认知功能障碍2.评定（3）依赖听觉的标准化纸笔测验 同步听觉系列加法测验（Paced Auditory Serial Addition Test,PASAT），测试时要求患者将随机呈现的数字做加法，即将后面一个数字加前面的一个数字。比如“2-8-6-1-9”，正确的反应是“10-14-7-10”数字广度测试（Digit Span Test）第二节 基础认知功能障碍2.评定（4）计算机辅助的标准化测验持续性操作测验（Continues Performance Test，CPT）注意网络测验（Attention

9、 Network Test，ANT）第二节 基础认知功能障碍2.评定（5）评定方法的选择尽量涵盖所有的注意成分。通过其完成测验的信息加工速度侧面评价注意的效率。考虑患者的年龄、文化程度、职业、视觉等因素。第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（1）信息处理训练 兴趣法 示范法 奖赏法 电话交谈第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（2）以技能为基础的训练 猜测游戏 删除作业 时间感训练 数字顺序训练第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（3）分类训练 连续性注意障碍训练 选择性注意障碍训练 交替性注意障碍训练 分别性注意障碍训练第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（4）电脑辅助训练 MS-DOS软件

10、包AIXTENT 第二代AIXTENT 国内主要用市售的游戏软件、用于儿童益智早教的软件第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（5）综合训练 日常生活中的训练方法，帮助患者完成特定的挑战。具体训练因人而异。第二节 基础认知功能障碍三、记忆障碍1.记忆障碍分类及表现2.评定3.作业治疗第二节 基础认知功能障碍1.记忆障碍分类及表现（1）瞬时记忆（2）工作记忆（3）长时记忆第二节 基础认知功能障碍2.评定（1）韦氏记忆量表（2）临床记忆量表手册（3）Rivermead行为记忆测试（4）本顿视觉保持测验 （Benton Visual Retention Test，BVRT）（5）积木测试（6）门和人测

11、试Rivermead行为记忆测试 第3版 RBMT-3 第二节 基础认知功能障碍第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（1）环境适应（environmental adaptations）减少环境的变化，尽量保持一致。家用电器的安全。避免常用物品丢失。简化环境。第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（2）外在记忆辅助工具 常用的有记事本和备忘录、时间表、地图、记忆提示工具、电子记忆辅助工具及神经传呼机（NeuroPage）等。第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（3）内在记忆辅助工具 无措性学习（errorless learning）间隔提取法（spaced retrieval）PQRST记忆法 助

12、记术（mnemonics）第二节 基础认知功能障碍3.作业治疗（4）创新性方法计算机辅助记忆训练专家系统（expert systems，ES）虚拟现实训练远程康复训练第三节执执行行功功能能障障碍碍第三节 执行功能障碍执行功能（executive function）指人独立完成有目的、控制自我行为的能力，包括制定任务计划、判断任务实施的准确性、分析决策的可行性、控制自我行为和独立解决问题的能力等内容，是种综合的运用能力。执行功能障碍：指脑损伤或脑功能减退后，运用知识达到某种目的的能力减退，对待事物的反应缺乏主动性，见于大脑额叶损伤的患者，常伴有注意力及记忆功能障碍。第三节 执行功能障碍执行功能（

13、executive function）具体包括：计划词语流畅性：指能够回忆并说出或写出某一类别的词语工作记忆：常涉及一些复杂的认知任务，比如语言理解、推理等反应抑制及转移：反应抑制指在陌生或不明确的情境下拒绝习惯性、趋近性行为；定势转移指在不同任务或不同操作之间灵活转换的能力。执行功能与前扣带回和背外侧前额叶密切相关。执行功能障碍常见于脑卒中、颅脑外伤、帕金森、痴呆等患者。第三节 执行功能障碍1.评定（1）执行功能的整体评定 执行功能行为评定量表（BRIEF）包括教师版、家长版（适用于5-18岁的学龄儿童和青少年）、自我报告版（适用于11-18岁的学龄儿童和青少年）、成人版（18岁及以上）执行

14、功能异常问卷 5个分量表：抑制、意向性行为、思想与行为不一致、思想与行为障碍、社交行为调节 执行功能缺陷综合征的行为学评价测试 额叶功能量表 执行功能操作测验 Delis-Kaplan执行功能系统第三节 执行功能障碍1.评定（2）计划功能评定 河内塔测试（Tower of Hanoi）该装置包括3个相同大小的底座，n个盘子从大到小，由下往上放置在其中一个底座上。要求被测试者遵守一定的规则，即每次只能移动一个盘子，且移动的过程中始终保持大盘在下，小盘在上，将n个盘子从起始座借助中间座移到目标座上。第三节 执行功能障碍1.评定（2）计划功能评定 伦敦塔测试（Tower of London）第三节

15、执行功能障碍1.评定（2）计划功能评定 画钟测试要求患者在白纸上画一个钟表的表盘，把数字放在正确的位置，并使用表针标出相应的时间。第三节 执行功能障碍1.评定（3）词语流畅性评定 语义流畅性测验要求患者在一定时间内，尽可能多地说出某一范畴的词语。语音流畅性测验要求患者在一定时间内尽可能多地说出以某个发音开头的词语第三节 执行功能障碍1.评定（4）工作记忆评定 瑞文推理测验第三节 执行功能障碍1.评定（4）工作记忆评定 迷宫测验被测者遮住眼睛，要求尽可能学会走迷宫并达到终点第三节 执行功能障碍1.评定（5）反应抑制评定 Stroop测验治疗师向被测者呈现表示颜色的字，而这个字是由其他无关颜色的墨

16、水写的，这时要求被测者说出墨水的颜色。比如用蓝色的墨水写出“红”字，给患者观察后问其墨水的颜色。第三节 执行功能障碍1.评定（5）反应抑制评定 Go/No-Go测验“Go”指对指定的刺激进行按键反应；“No-Go”指对指定的另一种特定刺激不反映 停止信号任务停止信号延迟时间SSD、停止信号反应时SSRD 早期儿童行为问卷（评定1836个月儿童行为的主动抑制）儿童行为问卷（评定36岁儿童行为的主动抑制）第三节 执行功能障碍1.评定（6）定势转移评定 威斯康星卡片分类测验 连线测验 数字、颜色、形状 局部-全局任务计算机屏幕中央呈现出一系列大图形、这些图形由小图形组成，如果图形是蓝色，则判断大图形

17、的形状。如果大图形是黑色，则判断小图形的形状 其他第三节 执行功能障碍2.作业治疗（1）目标管理训练 （goal management training，GMT）以任务为中心；把大的目标任务分解为多个层次的小任务；包括自我指导策略、自我监控练习、旨在提高计划 能力及记忆的认知技术、专注力练习、故事及经验 分享、家庭作业等。第三节 执行功能障碍2.作业治疗（2）辅助意图监控训练 （assisted intention monitoring，AIM）包括简化的GMT和随机的短信提示，旨在提高每日目标完成度。第三节 执行功能障碍2.作业治疗（3）执行及解决问题的能力训练 手部动作转换训练，比如切蛋糕

18、分蛋糕、洗水果、切水果等。物品分类训练，要求患者将动物图片放进绿盒子，水果图片放进红色盒子 数字排列训练，对随机排列的数字1至20进行连线。手动迷宫游戏，通过双手控制游戏盘面的高低，使一颗钢珠沿盘面上所绘迷宫路线行走 日常生活相关活动训练，比如穿衣、刷牙、洗脸等。第三节 执行功能障碍2.作业治疗（4）镜像神经元疗法将日常活动制作成视频，每个活动具有合理的虚拟环境，所有动作均分为分解动作，视频从正前方和正侧方两个角度进行拍摄。要求患者仔细观察动作视频，尽可能记住视频中各活动任务的动作步骤，并让患者用运动想象去模仿视频中的动作任务。眼睛半边遮蔽治疗Half-field eye patching转

19、身治疗Trunk rotation改良式局限诱发动作治疗CIMT第三节 执行功能障碍感知提示治疗 提醒治疗法REMIND TO MOVE半体忽略行为测验(BIT)Behavioral Inattention Test第三节 执行功能障碍第三节 执行功能障碍2.作业治疗（5）虚拟现实训练（virtual reality，VR）虚拟现实根据不同的浸入程度有投入式及非投入式,能提供实时在模拟世界中观看、漫游、或互动，较一般计算机认知康复软件优胜。用电脑模拟产生一个三维空间的虚拟世界，通过提供视、听、触等多感官的模拟，患者仿佛进入真实的空间。Rand等设计了虚拟超市训练，让患者在一个模拟的超市环境里按

20、照要求采购商品，研究结果表明该训练能改善患者的执行功能。第三节 执行功能障碍2.作业治疗（6）体感游戏训练原理是通过摄像头锁定和追踪关节，建立使用者的数字化骨架模型，在患者活动时分析其肢体的运动方向和速度。体感游戏训练已被广泛应用于康复领域，尤其是用于改善执行功能。第三节 执行功能障碍2.作业治疗（7）冥想练习冥想练习是一种认知控制锻炼，它可以增强人对内部干扰进行自我调节的能力。冥想练习教导人们监控自己的思想和感受，但不加以判断也不做出任何其他的反应第四节感感知知障障碍碍第四节 感知障碍知觉是指人脑对直接作用于感觉器官的客观事物的整体属性的综合反映。各种类型的刺激兴奋人体不同的感觉器，这些特定

21、的感觉信号在感觉通路中经过复杂的加工和处理后传到中枢神经，最终引起感知觉。感知能力是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力,一般可分为三大类：-视觉感知失调(Visual Perceptual Disorders)-失认症(Agnosia)-失用症(Apraxia)第四节 感知障碍1.视觉感知失调（1）空间关系失调(Spatial relations disorder)指患者对前、后、左、右等概念难以理解。（2）物体识别失调(Object recognition disorder)指患者对辨别形状、颜色、大小、对象出现困难，因而出现阅读或抄写困难。（3）主客体关系失调(Figure/groun

22、d disorder)指患者对前景及背景分辨出现困难（4）深度感知失调(Depth perception disorder)指患者对深度感知出现困难而影响走路或驾驶。第四节 感知障碍2.失认症是指患者不能认识经由某一感觉（如视觉、听觉和触觉）辨察的事物，是由于脑部受损使患者对经由视觉、听觉和触觉等途径获得的信息丧失了正确的分析和认别能力，即感觉皮质整合功能发生了障碍。失认症的发生主要于颞叶、顶叶和枕叶交界区皮质受损有关。第四节 感知障碍2.失认症单侧忽略(Uilateral Neglect)躯体失认症(Anosognosia)Gerstmann综合症视觉失认症触觉失认症(实体丧失)第四节 感知

23、障碍格斯特曼综合征仅在右侧丧失（左脑缺损）中出现症状包括：左右失认、手指失认症、失写症、失算症病灶常在左侧顶叶后部和颞叶交界处。第四节 感知障碍格斯特曼综合征的作业治疗左右失认：治疗时经常提供左右方向的暗示，以帮助患者辨认在他的左方或右方的物体；在进行训练时，相应地喊出左或右的方向；治疗师给予指导时，明确地呼出左或右侧名称。手指失认症：给患者手指以触觉刺激，同时呼出该手的名称，反复在不同手指上进行。失写症：辅助患者书写，并告知写材料的意义，若健肢有可能书写，应着重训练健肢的书写功能。失算症：给患者以能自动出现数目的作业，让他辨认和熟悉数字。第四节 感知障碍3.失用症失用症是由于中枢神经损伤后，

24、在运动、感觉、和反射均无障碍的情况下，不能按命令完成原先学会过的动作的一种症状。是由于大脑皮质受损，导致皮质所存贮的运动程序的提取出现紊乱，从而对其所接受到的外周刺激不能调动相应的程序予以应答。第四节 感知障碍3.失用症结构性失用症(constructional apraxia)穿衣失用症(dressing apraxia)意念运动性失用症(ideomotor apraxia)意念性失用症(ideational apraxia)第四节 感知障碍感知障碍治疗观念一般感知障碍的康复程度参差，部份感知功能会随时间自然改善，例如半体忽略、左右混淆等，原因不明。一部份感知障碍是永久性，由于不同的感知障碍

25、会影响不同的功能，因此病人者需要加强练习受影响之功能去克服残损，从而增强学习能力(overlearning)，学会运用重复性的步骤或补偿技巧(compensation)。第四节 感知障碍感知障碍治疗观念日常生活训练本身并不是针对认知障碍来作训练，但了解到日常生活训练可以发展及释放患者本身的潜在能力-程序性记忆(procedural memory)(除了丘脑严重受损患者外)。第五节认认知知训训练练第五节 认知训练认知活动刺激不是正规认知训练，只是多点活动脑筋，能減低脑部退化程度。有些活动需要较少认知功能的活动，有些则需要较多。多些参与需要较多认知功能的活动有助增强认知能力。能够尽量参与有意义的活

26、动也是非常重要的。1.认知活动刺激第五节 认知训练目的是利用病患者現有之基本认知能力加以有系統地训练，从而增强运用认知能力之技巧。现今的方法大多数采用手写练习或电脑辅助训练。家人、导师从旁协助非常重要。技巧、练习的时间和次数对成效非常重要。2.基本认知能力训练第五节 认知训练基本认知能力转移流程图转移过程短距离转移近距离转移远距离转移非常远距离转移转移内容相似的活动相同内容的活动及可重复操作不同内容的活动但原理相似相似原理的日常生活活动活动目标集中性专注力转换性专注力适应真实环境配合阅读理解能力活动例子辨别两种不同颜色的扣子跟随不同条件辨别不同种类的扑克牌在家中将不同的衣物分门别类在办公室将不

27、同内容的文件分门别类第五节 认知训练在平日的训练中,我们也使用后段记忆训练记录表来记录他的后段记忆。在一定的时间內要记忆所需要做的事项。在同一的时间里通常给予扰乱记忆之事项，例如一些抄写文件或工作。将其主动性及准确性记录下來。3.后段记忆训练第五节 认知训练不要让患者从错误中学习错误特別适用于严重记忆障碍患者例子:今天是星期几?答:不对，今天是星期三。4.无错误学习法第五节 认知训练将提示由最初给予最大的协助，慢慢減少至最少提示，举例:停一停，想想下一步骤应该怎样做/你有否留意一下用太长时间去做这件事情。可否请你重复做一次。你可不可以想想多种可行的方法去达到目的。你觉得这步骤有效吗？你有沒有想过行这步骤的后果呢？你想回上一步骤？是否令你达到目的遇到困难呢？可否请你试做另一方法。我试做一次给你看。请你描述一下我做的方法。5.提示减退法第五节 认知训练将给予练习的时间,由最初给予最少的时间限制,慢慢增加至合适或更多。6.间隔提取法第五节 认知训练目的是改良故有之环境从而配合病患者现有之能力及技巧。这个方法较适合学习能力较慢之患者，因为可能即时減少外界环境对他们的认知需求。方法是透过控制及改良故有之工作及家居环境、设施，或简化工作程式，去令他们适应新或故有的环境。7.环境改良T TH HA AN NK K Y YO OU U