1、肿瘤病理诊断基础肿瘤病理诊断基础北京肿瘤医院病理科北京肿瘤医院病理科李向红李向红2015-06-081精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断美国总统奥巴马于今年美国总统奥巴马于今年1月月20日发表国情咨文的演日发表国情咨文的演讲中宣布：讲中宣布：“今晚，我将启动一个崭新的精准医学今晚，我将启动一个崭新的精准医学计划，这将使我们距离治愈癌症和糖尿病等疾计划，这将使我们距离治愈癌症和糖尿病等疾病更进一步。并且，病更进一步。并且，这将使我们所有人利这将使我们所有人利用个性化信息让自用个性化信息让自己的家人更健康成己的家人更健康成为可能。为可能。”2精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代
2、的肿瘤病理诊断精准医学（精准医学（precisionmedicine）又称为精准医疗，）又称为精准医疗，是指基于每个个体的基因差异而制定的个性化治是指基于每个个体的基因差异而制定的个性化治疗方案，正如量体裁衣才能制作出合身的衣服一疗方案，正如量体裁衣才能制作出合身的衣服一样，这样的医疗比样，这样的医疗比传统医疗才会更加有效。传统医疗才会更加有效。3l 医院病理科的主要任务是为病人的诊治提供临医院病理科的主要任务是为病人的诊治提供临 床需要的重要信息。病理诊断在疾病（肿瘤）床需要的重要信息。病理诊断在疾病（肿瘤）的诊断，治疗的选择和预后的判断中有着不可的诊断，治疗的选择和预后的判断中有着不可 替
3、代的作用。替代的作用。精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断4精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学的首选目标是癌症，在精准癌症医学精准医学的首选目标是癌症，在精准癌症医学（precisioncancermedicine）模式中，癌症的精）模式中，癌症的精准诊断是精准治疗的重要保证。在精准诊断中，准诊断是精准治疗的重要保证。在精准诊断中，病理医师起着不可替代的关键作用。以往，病理病理医师起着不可替代的关键作用。以往，病理医师通过光学显微镜、电子显微镜、特殊染色和医师通过光学显微镜、电子显微镜、特殊染色和免疫组化化学等方法对肿瘤分类和分型。这种基免疫组化化学等
4、方法对肿瘤分类和分型。这种基于组织起源的传统分类没有考虑各种类型肿瘤其于组织起源的传统分类没有考虑各种类型肿瘤其下的基因改变。下的基因改变。5精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断在精准医学时代，病理医师需要依据各种基因在精准医学时代，病理医师需要依据各种基因检测方法，包括荧光原位杂交（检测方法，包括荧光原位杂交（FISH）、比较）、比较基因组杂交（基因组杂交（CGH）、聚合酶链反应（）、聚合酶链反应（PCR）和和实时实时定量定量PCR（qRT-PCR）、）、Sanger测序以测序以及技术，如基因表达谱（及技术，如基因表达谱（GEP）、阵列）、阵列CGH和和二代测序（二代测序（N
5、GS）等对肿瘤进行分子分型（或）等对肿瘤进行分子分型（或分子诊断），这些分子分型中的各个亚型常与分子诊断），这些分子分型中的各个亚型常与患者预后相关，因此也与个性化治疗相关。患者预后相关，因此也与个性化治疗相关。6病理学在医疗实践中的地位病理学在医疗实践中的地位 As is our pathology so is our practice（Medicine）病理医生在医疗实践中的地位病理医生在医疗实践中的地位 what the pathologist thinks today,the physician does tomorrow Sir William OslerHe has been ca
6、lled the Father of modern medicine.Osler was a multifaceted physician and individual,functioning as a pathologist,internist,educator,bibiliophile,historian,author,and renowned practical joker.精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断7一般来讲，生活中最成功的人一般来讲，生活中最成功的人是那些获得最佳信息的人。是那些获得最佳信息的人。As a general rule,the most succ
7、essful man in life is the man who has the best information.Benjamin Disraeli精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断8精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断 获取人体组织和体液中所含有的肿瘤相关信息获取人体组织和体液中所含有的肿瘤相关信息 The information of tissue and fluids reflect the disease解剖病理解剖病理组织病理组织病理免疫组化免疫组化原位杂交原位杂交9精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断病理能反映活组织的状态病理能
8、反映活组织的状态能够追寻疾病的起始和终结能够追寻疾病的起始和终结需要丰富的临床医学背景知识和渊需要丰富的临床医学背景知识和渊博的组织诊断技术知识博的组织诊断技术知识病理诊断的准确性依赖于临床医生病理诊断的准确性依赖于临床医生输入的信息，应了解其潜力和局限输入的信息，应了解其潜力和局限性性RosaiandAckermansSurgicalPathology,10thEd2011,ElsevierNodularhyperplasiaofprostate10精准医学时代的肿瘤病理诊断精准医学时代的肿瘤病理诊断套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤CyclinD111组织中的信息反映个体的差异组织中的信息反映个体的
9、差异Romondetal.NEJM2005:353(16)Panvichianetal.,ApplImmunohistochemMolMorphol2012HER2打开了外科病理学通向个体化医疗之门打开了外科病理学通向个体化医疗之门12肿瘤病理在个体化医疗中的独特地位肿瘤病理在个体化医疗中的独特地位PersonalizedHealth/CancerCare(PHC)13CompanionDiagnosticsTraditionaloncologyparadigmTrial&error/onedrugfitsallPersonalizedhealthcare“Therightdrugforthe
10、rightpatient”ResponderNon-responderTreatment肿瘤病理在个体化医疗中的独特地位肿瘤病理在个体化医疗中的独特地位PHC improves health and monetary efficiencyPHCCompanionDiagnosticsModel14常用病理诊断技术常用病理诊断技术HE常规病理技术常规病理技术组织形态组织形态特殊染色技术特殊染色技术糖原、脂肪、胶原糖原、脂肪、胶原/弹力纤维等弹力纤维等免疫组织化学（免疫组织化学（IHC）技术）技术检测蛋白检测蛋白荧光定量荧光定量PCRDNA，RNA，突变，融合，突变，融合原位杂交（原位杂交（FIS
11、H、SISH）技术）技术DNA，RNADNA测序技术测序技术DNA突变突变生物芯片技术生物芯片技术DNA，RNA，蛋白质等，蛋白质等NGS技术技术15常用病理诊断技术常用病理诊断技术StructuredetectionProteindetectionGenedetection16常用病理诊断技术常用病理诊断技术ProbedetectsgeneinnucleiIn Situ HybridizationHER2Gene(DualISH)AntibodydetectsproteinincellsImmunohistochemistry/ImmunocytochemistryERG ProteinDy
12、edetectsmolecularsidegroupsoneverystructureintissuesectionHistochemistryH&E17常用病理诊断技术常用病理诊断技术18多学科平台在病理诊断中的作用多学科平台在病理诊断中的作用Journal of Thoracic Oncology 6(2),2011Journal of Thoracic Oncology 6(2),2011STATE OF THE ART:CONCISE REVIEW19Multidisciplinaryapproach to diagnosis of lung adenocarcinomWHO的的肺癌分
13、类（肺癌分类（1967,1981,and1999）是病理医生为病理医生写的。是病理医生为病理医生写的。2004的修订引入了相关的分子遗传和临床信的修订引入了相关的分子遗传和临床信息息近近6年来，由于临床肿瘤学、分子生物学以及年来，由于临床肿瘤学、分子生物学以及放射影像学在肺腺癌领域的显著进步，迫切需放射影像学在肺腺癌领域的显著进步，迫切需要有一个新的修订的分类，不仅仅基于病理学，要有一个新的修订的分类，不仅仅基于病理学，而且基于多学科整合的平台。而且基于多学科整合的平台。20Multidisciplinaryapproach to diagnosis of lung adenocarcinom
14、目的是提供一个整合了临床、影像、分子目的是提供一个整合了临床、影像、分子和病理的途径来对各种肺腺癌进行分类，和病理的途径来对各种肺腺癌进行分类，这一分类能够帮助明确具有特征性的临床、这一分类能够帮助明确具有特征性的临床、影像、分子和病理特点的各种类型影像、分子和病理特点的各种类型，以能，以能够确认预后和预测的因素和治疗的靶点。够确认预后和预测的因素和治疗的靶点。21DiagnosisMultidisciplinary approach to diagnosis of tumor22组织分型和分子改变的相关性组织分型和分子改变的相关性23组织分型和分子改变的相关性组织分型和分子改变的相关性24组
15、织分型和分子改变的相关性组织分型和分子改变的相关性25分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化肺癌分子肺癌分子诊断与靶向治断与靶向治疗 EGFR基因突基因突变 KRAS突突变 EML4-ALK融合融合 基因表达定量分析：基因表达定量分析：ERCC1，RMM1（以上是（以上是NCCN指南明确指定基因）指南明确指定基因）其它基因包括其它基因包括B-Raf,PIK3CA基因突基因突变等及等及预后后 基因基因26Kris MG,et al.2013 WCLC PL03.07.1.00.80.60.40.20.00134531320010964452336125512361442
16、72642331468040252时间时间(年年)驱动基因，接受靶向治疗驱动基因，接受靶向治疗(n=264)无驱动基因无驱动基因(n=361)有驱动基因，未接受靶向治疗有驱动基因，未接受靶向治疗(n=313)生存率生存率3.52.12.4根据肺癌驱动基因定制治疗方案可延长患者生存期根据肺癌驱动基因定制治疗方案可延长患者生存期肺癌突变联盟（LCMC 1.0）研究结果分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化27HER2EGFRmutantsALKROS/RETb-rafK-rasChemotherapyandPCIAdenoLCC/NOSSCCSCLCK-ras分子病理学引
17、起肿瘤治疗模式的变化分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化28AdenocarcinomaAdenocarcinomaSquamous-cellSquamous-cellcarcinomacarcinomaLargecellcarcinomaLargecellcarcinoma组织分型 CurrentCurrentStandardofNSCLCCareStandardofNSCLCCareNon-squamousNSCLC 分型现状SquamousEGFRWTEGFRMuSquamousEGFRMuKRASMuALK+Othernon-squamousWTSquamous2012NCCN2014NC
18、CNEGFRMuALK+KRASMuOthernon-squamousWTSquamousROS1+2010NCCN分子病理学导致临床病理分型的演变分子病理学导致临床病理分型的演变NCCNGuidelinesVersion3.2014ofNon-SmallCellLungCancerHornL,PaoW.J Clin Oncol.2009;26:42324235.驱动基因分型 29分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化 肠癌肠癌 KRAS、BRAF基因突变检测与西妥昔单抗、帕尼基因突变检测与西妥昔单抗、帕尼 单抗疗效的预测单抗疗效的预测 MMR基因缺陷或者修饰与氟尿嘧
19、啶类单药辅助方基因缺陷或者修饰与氟尿嘧啶类单药辅助方 案疗效及预后评价案疗效及预后评价 胃癌胃癌 Her-2基因扩增与曲妥珠单抗的使用基因扩增与曲妥珠单抗的使用 GIST中中c-KIT、PDGFRA的突变与格列卫的突变与格列卫（以上是（以上是NCCN指南明确指定基因）指南明确指定基因）其它如抗其它如抗EGFR、VEGFR等靶向药物的使用等靶向药物的使用胃肠消化系统疾病胃肠消化系统疾病分子诊断与靶向治疗分子诊断与靶向治疗30分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化分子病理学引起肿瘤治疗模式的变化2011-08美国美国FDA同时批准了罗氏公司的黑同时批准了罗氏公司的黑色素瘤靶向药物色素瘤靶向药物Zelbo
20、raf和伴随基因检测和伴随基因检测（试剂和设备）（试剂和设备）highlighting the process as a model for future Rx/Dx co-development strategies 31病理医生应位于个体化医疗的中心病理医生应位于个体化医疗的中心“At the center of personalized medicine is diagnostics,and at the center of diagnostics is the pathologist.”病理医生必须适应伴随诊断的时代病理医生必须适应伴随诊断的时代病理医生应在决定是否要做检测，用什么方法
21、做检病理医生应在决定是否要做检测，用什么方法做检测及检测结果的意义方面提供权威的意见测及检测结果的意义方面提供权威的意见病理医生应了解样本、形态以及药物反应和可能发病理医生应了解样本、形态以及药物反应和可能发现的突变之间的关系现的突变之间的关系病理医生应该了解诊断和治疗反应的方方面面病理医生应该了解诊断和治疗反应的方方面面，能能够综合所有的信息并告诉够综合所有的信息并告诉（educate）临床医生临床医生32 病理医生病理医生 决策决策 支持支持 医学文献医学文献 大体病理大体病理 组织学组织学影像诊断影像诊断蛋白质组学蛋白质组学 和和IHC 基因组学基因组学 遗传学遗传学流行病学流行病学 结
22、果结果 病人病人结果反馈结果反馈Patient临床医生临床医生 日常管理日常管理诊断诊断治疗治疗 其他其他(flow,EM)电子数据层电子数据层 临床病历临床病历临床实验室临床实验室“at the center of diagnostics is the pathologist”3334免疫组化在病理诊断中的意义免疫组化在病理诊断中的意义 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预后判断预后判断预后标志物预后标志物 指导治疗和靶向药物的选择指导治疗和靶向药物的选择预测标志物预测标志物 与分子病理学的关系与分子病理学的关系immunogenetic35预后和预测标志物预后和预测标志物预后标志物（预后标志物
23、prognostic biomarker）：能够提供）：能够提供肿瘤患者自然病程信息的生物标志物肿瘤患者自然病程信息的生物标志物预测标志物（预测标志物（predictive biomarker）：）：能够确认能够确认对某一治疗反应最好的患者群的生物标志物对某一治疗反应最好的患者群的生物标志物36预后和预测标志物预后和预测标志物PrognosisPredictionThefigureillustratesthedifferencebetweenaprognosticandapredictivebiomarker.Prognosticbiomarker:Indicatesthelikelycou
24、rseofthediseaseinanuntreatedindividual.Predictivebiomarker:Identifiessubpopulationsofpatientswhoaremostlikelytorespondtoagiventherapy.Thebluepatientistheonewhowillbenefitfromtreatmentindividual.Blueandredpatientsarethosewhowillrelapse.37免疫组化在病理诊断中的意义免疫组化在病理诊断中的意义IHC作为替代的标志物作为替代的标志物:间接间接反映基因水平的分子反映基因
25、水平的分子改变改变 -肿瘤特异性的染色体易位肿瘤特异性的染色体易位 -肿瘤特异的基因突变肿瘤特异的基因突变 -基因缺失、功能获得或丧失基因缺失、功能获得或丧失-基因扩增基因扩增38免疫组化在病理诊断中的意义免疫组化在病理诊断中的意义免疫遗传学免疫遗传学immunogenetics通过免疫组化的方法来反映基因的改变通过免疫组化的方法来反映基因的改变了解疾病或肿瘤的发病机制了解疾病或肿瘤的发病机制帮助诊断帮助诊断协助预后判断协助预后判断预测药物的选择和反应预测药物的选择和反应39免疫组化在病理诊断中的意义免疫组化在病理诊断中的意义免疫组化技术的进步，能够检测到非常低表达的免疫组化技术的进步，能够检
26、测到非常低表达的抗原抗原对肿瘤分子改变日益深入的了解对肿瘤分子改变日益深入的了解可获得许多新的抗体，包括兔单抗，针对基因突可获得许多新的抗体，包括兔单抗，针对基因突变的单抗变的单抗是一种简单且不昂贵的方法来提示特异性的分子是一种简单且不昂贵的方法来提示特异性的分子改变改变40免疫组化在病理诊断中的意义免疫组化在病理诊断中的意义肿瘤特异性的染色体易位肿瘤特异性的染色体易位滤泡性淋巴瘤的Bcl-2基因融合和蛋白表达41胃肠道间质瘤的C-Kit基因突变和免疫组化CD117染色预测Glivec治疗的反应肿瘤特异的基因突变肿瘤特异的基因突变557、558号密码子的缺失AGTGGA560号密码子的突变 T
27、 A免疫组化在病理诊断中的意义免疫组化在病理诊断中的意义42 对于某些淋巴瘤，免疫组化标志可提供额外的预对于某些淋巴瘤，免疫组化标志可提供额外的预 后信息，如：后信息，如：-弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，GCB预后好，非预后好，非GCB预预 后差后差 -间变大细胞淋巴瘤：间变大细胞淋巴瘤：ALK+亚型比亚型比 ALK-亚型亚型 预后好预后好 -ZAP-70 表达提示表达提示 B-CLL预后差预后差 -增殖指标增殖指标Ki-67高提示预后差高提示预后差预后判断预后判断43A:GCBB:non-GCB44生发中心性生发中心性(GCB):1.CD10+2.CD10-,Bcl-6+,MUM1-
28、非生发中心性非生发中心性(non-GCB):1.CD10-,Bcl-6+,MUM1+2.CD10-,Bcl6-预后判断预后判断45ALK1预后判断预后判断46PrimarysystemicformofALCLOverallsurvival0510YearsALCL,t(2;5)orALK+100%50%ALCL,t(2;5)orALK-(Falini et al,1999)47指导治疗和靶向药物的选择指导治疗和靶向药物的选择CD20弥漫大B细胞淋巴瘤CD20阳性指导美罗华的应用4849HER-2与乳腺癌与乳腺癌1983 Weinberg 和他的同事发现和他的同事发现HER-2(HER-2/ne
29、u,c-erbB-2)基因基因,位于位于17号染色号染色体，编码跨膜酪氨酸激酶受体，属于表皮体，编码跨膜酪氨酸激酶受体，属于表皮生长因子受体或生长因子受体或HER家族家族 50HER2HER-2与乳腺癌与乳腺癌51HER-2与乳腺癌与乳腺癌10%34%的浸的浸润性乳腺癌有性乳腺癌有HER-2基因基因的的扩增和增和/或蛋白的表达或蛋白的表达HER-2 过表达常表达常见于高于高级别和广泛的和广泛的导管管原位癌以及粉刺癌原位癌以及粉刺癌低水平的低水平的HER-2/neu 过表达表达见于良性乳腺于良性乳腺病病变，与，与发生浸生浸润性性导管癌的高管癌的高风险相关相关52HER-2基因的基因的扩增与增与H
30、ER-2（(p185neu)蛋蛋白白过表达相关表达相关乳腺癌乳腺癌 HER-2 基因的基因的扩增与增与细胞的增殖、胞的增殖、运运动、浸、浸润、局部和、局部和远处转移、血管生成移、血管生成以及凋亡相关以及凋亡相关HER-2阳性的乳腺癌更多阳性的乳腺癌更多为中等或高中等或高组织学学级别，多缺乏，多缺乏ERs和和PRs(ER and PR negative),并常伴有淋巴并常伴有淋巴结转移移HER-2与乳腺癌与乳腺癌53在在107项涉及涉及 39,730 例病人的研究中，例病人的研究中，95 项(88%)通通过单因素或多因素分型明确了无因素或多因素分型明确了无论是是HER-2 基因的基因的扩增增还是
31、是 HER-2(p185 neu)蛋白的蛋白的过表达都能表达都能预测乳腺癌的乳腺癌的预后后 在在93项多因素分析研究中，多因素分析研究中，68 项(73%)显示了示了HER-2基因、基因、mRNA或蛋白或蛋白过表达是独表达是独立的不良立的不良预后因子后因子HER-2与乳腺癌与乳腺癌54FISH Her-2基因无扩增FISH Her-2基因高倍扩增HER-2与乳腺癌与乳腺癌55SISH Her-2基因无扩增SISH Her-2基因高倍扩增HER-2与乳腺癌与乳腺癌56 HER-2与乳腺癌与乳腺癌HER-2靶向治靶向治疗HER-2靶向治靶向治疗前，前，HER-2阳性的乳腺癌阳性的乳腺癌容易早期容易
32、早期转移到腋移到腋窝淋巴淋巴结、骨髓、肺、骨髓、肺、肝、肝、肾上腺和卵巢上腺和卵巢.HER-2靶向治靶向治疗后，后，发生其他器官的生其他器官的转移移减少，而减少，而CNS的的转移更多移更多见57HER-2检测HER-2 阳性状阳性状态与乳腺与乳腺肿瘤的瘤的预后后差差相相关关HER-2 是是肿瘤复瘤复发和和总生存期生存期长短的短的独独立立 预后因子后因子HER-2 是有是有别于于肿瘤大小、淋巴瘤大小、淋巴结及激及激素受体外的素受体外的重要重要预后因子后因子 HER-2与乳腺癌与乳腺癌58累计生存率1.000.750.500.25 00 24 48 72 96 120 144无扩增扩增基因扩增:1
33、0 拷贝数无基因扩增:3拷贝数临界值:不包括死亡时间(月数)Log rank p13000病例）病例）一致一致显示示:赫赫赛汀汀辅助治助治疗可以降低可以降低HER-2阳性早期乳腺癌复阳性早期乳腺癌复发风险 HER-2与乳腺癌与乳腺癌60赫赫赛汀的副反汀的副反应-心脏毒性反应：赫赛汀的心脏不良反应发生主要心脏毒性反应：赫赛汀的心脏不良反应发生主要与蒽环类药物同时使用时出现，对既往有心脏病与蒽环类药物同时使用时出现，对既往有心脏病史或射血分数史或射血分数50用药前应特别慎重。用药期间用药前应特别慎重。用药期间应持续监测心脏功能。应持续监测心脏功能。-严重副反应：严重副反应通常发生在首次输注赫严重副
34、反应：严重副反应通常发生在首次输注赫赛汀赛汀2h内。表现为呼吸困难、气管痉挛、呼吸道内。表现为呼吸困难、气管痉挛、呼吸道窘迫等呼吸系统症状。一些患者可以出现低血压。窘迫等呼吸系统症状。一些患者可以出现低血压。皮疹等过敏反应。皮疹等过敏反应。HER-2与乳腺癌与乳腺癌61IHC半定量检测蛋白表达IHC0IHC1+IHC3+IHC2+HER-2检测方法方法 HER-2与乳腺癌与乳腺癌62FISH检测基因扩增FISH阴性HER-2:CEP17ratio2.0CEP17,chromosomeenumerationprobe17 HER-2与乳腺癌与乳腺癌HER-2检测方法方法63HER-2检测流程流程
35、Positive3+ReportedasHER-2positiveEligiblefortreatmentNegative0/1+ReportedasHER-2negativeIneligiblefortreatmentIHCEquivocal2+FISHISH HER-2与乳腺癌与乳腺癌64HER-2检测存在的存在的问题检测结果存在明果存在明显的的误差差HER-2检测误差差导致的致的结果果 18%的患者接受了的患者接受了 不必要的靶向治不必要的靶向治疗,10%的患者的患者丧失了失了 获得靶向治得靶向治疗的的 机机 会，其中一半病人会，其中一半病人 可延可延长生命生命化疗联合赫赛汀单纯化疗赫赛
36、汀辅助治疗显著改善无进展生存时间HER-2检测检测问题问题 HER-2与乳腺癌与乳腺癌65导致误差的原因导致误差的原因-HER检测与普通与普通IHC染色的差染色的差别-没有相没有相应的的质量保量保证体系体系 HER-2与乳腺癌与乳腺癌66HER2检测缺陷的缺陷的纠正正2007 ASCO/CAP发布了布了 乳腺癌乳腺癌HER2指南指南2009 中中华病理学病理学杂志志发表了表了 乳腺癌乳腺癌HER2 检测指南（指南（2009版）版）2013 ASCO/CAP更新了乳腺癌更新了乳腺癌HER2指南指南2014中中华病理学病理学杂志志发表了乳腺癌表了乳腺癌HER2 检测指南（指南（2014版）版）HE
37、R-2与乳腺癌与乳腺癌67HER2检测指南指南传达的重要信息达的重要信息HER2检测不再是一种不再是一种单纯用于用于诊断的断的IHC或或FISH染色染色HER2检测的的结果是独立的果是独立的预测和和预后指后指标，会会导致治致治疗的重大差的重大差别病理医病理医师提供提供给临床医床医师和患者的和患者的HER2检测结果必果必须是正确的是正确的 HER-2与乳腺癌与乳腺癌68HER2检测的重要影响因素的重要影响因素 标本的本的处理理 固定液的种固定液的种类和固定和固定时间 不能不能检测和和评估的估的标准准 试剂的的选择 方法的有效性方法的有效性 结果的判果的判读 IHC和和FISH报告的内容告的内容
38、HER-2与乳腺癌与乳腺癌69HER-2与胃癌与胃癌2009 公布的公布的ToGA试验结果被称为赫赛汀的试验结果被称为赫赛汀的又一个里程碑（又一个里程碑（Herceptin landmark study）70HER-2与胃癌与胃癌ToGA 是第一个随机对照的是第一个随机对照的III 期临床试验，期临床试验，目的是研究曲妥珠单抗治疗目的是研究曲妥珠单抗治疗HER2阳性且无阳性且无法手术的局部进展期和复发法手术的局部进展期和复发/转移胃癌的作转移胃癌的作用用约约3800例胃癌病人进行了检测，例胃癌病人进行了检测，594例例HER2阳性病人进入治疗组阳性病人进入治疗组 594例病人进一步分成两组进行
39、两种方案的例病人进一步分成两组进行两种方案的一线治疗一线治疗71对324例胃癌病例的例胃癌病例的HER2状状态进行行IHC和和FISH检测，106例弥漫型胃癌中例弥漫型胃癌中5例例HER2阳性阳性(4.7%)，218例例肠型胃癌中型胃癌中179例例HER2阳性（阳性（17.9%）HER-2与胃癌与胃癌HER-2FISHHER-2IHC72CombinedFISH/IHCresultsFluoropyrimidine+cisplatin,n(%)(n=290)Fluoropyirmidine+cisplatin+trastuzumab,n(%)(n=294)FISH+/IHC0FISH+/IHC
40、1+FISH+/IHC2+FISH+/IHC3+FISH-/IHC3+FISH+/IHCnoresultFISHnoresult/IHC3+38(13.1)32(11.0)79(27.2)125(43.1)6(2.1)2(0.7)8(2.8)23(7.8)38(12.9)80(27.2)131(44.6)9(3.1)5(1.7)8(2.7)HER2-positive cases randomised between treatment arms HER-2与胃癌与胃癌73 HER-2与胃癌与胃癌ToGAHER2-positivityrate:22.1%（ASCO2009）74HER-2与胃癌与
41、胃癌结果显示曲妥珠单抗将中位生存期延长了结果显示曲妥珠单抗将中位生存期延长了2.713.8个月个月对赫赛汀的反应提高对赫赛汀的反应提高34.5%47.3%HER2高表达的肿瘤病人从赫赛汀的治疗中高表达的肿瘤病人从赫赛汀的治疗中获益更大获益更大75HER-2与胃癌与胃癌2009-03，ToGA研究结果公布研究结果公布2010-01，EMA（欧洲药品管理局）批准胃（欧洲药品管理局）批准胃癌适应症癌适应症2010-11，FDA批准胃癌适应症批准胃癌适应症2011-03，MHLW（日本厚生劳动省）批准（日本厚生劳动省）批准胃癌适应症胃癌适应症2012-08，SFDA批准胃癌适应症批准胃癌适应症76HE
42、R2检测的重要影响因素的重要影响因素 标本的本的处理理 固定液的种固定液的种类和固定和固定时间 不能不能检测和和评估的估的标准准 试剂的的选择 方法的有效性方法的有效性 结果的判果的判读 IHC和和FISH报告的内容告的内容 HER-2与胃癌与胃癌77北京肿瘤医院胃癌HER2统计手术标本手术标本活检标本活检标本评分评分例数例数%例数例数%09543.26019.11+7634.511937.92+3616.48627.43+136.94915.6Q&A 我院我院HER2检测的的问题78Answer固定！固定！再固定！固定！固定！再固定！及及时！及！及时！再及！再及时！7980肺癌的免疫组化肺癌
43、的免疫组化肺癌组织病理亚型的预后和预测作用肺癌组织病理亚型的预后和预测作用TTF-1表面活性剂蛋白（A&B）NapsinA(novelasparticproteinaseA）CK7腺癌腺癌p63p40HMWCK（CK5-6，34E12Desmocollin3鳞癌鳞癌81肺低分化腺癌肺低分化鳞状细胞癌肺癌的免疫组化肺癌的免疫组化TTF-1CK5/6P63P6382KRASEGFR肺癌的驱动基因肺癌的驱动基因Frequencyofmajordrivermutationsinsignalingmoleculesinlungadenocarcinomas.About64%ofalladenocarci
44、nomacasesharborsomaticdrivermutations.肺腺癌根据其基因突变的不同可以被进一步分肺腺癌根据其基因突变的不同可以被进一步分肺腺癌根据其基因突变的不同可以被进一步分肺腺癌根据其基因突变的不同可以被进一步分 型型型型,开辟了基于肿瘤驱动基因的精准医学开辟了基于肿瘤驱动基因的精准医学开辟了基于肿瘤驱动基因的精准医学开辟了基于肿瘤驱动基因的精准医学83EGFR与肺癌与肺癌特罗凯对于特罗凯对于EGFR突变的肺突变的肺癌患者可作为一线治疗癌患者可作为一线治疗Crizotinib对于对于ALK阳性的肺阳性的肺癌患者可作为一线治疗癌患者可作为一线治疗8485l虽然肿瘤的病理组
45、织形态和临床特点与虽然肿瘤的病理组织形态和临床特点与EGFR突突变有关，但它们的预测价值有限，有必要进行变有关，但它们的预测价值有限，有必要进行EGFR突变的检测。突变的检测。l因此每例肺腺癌都应该做因此每例肺腺癌都应该做EGFR 突变检测突变检测(withtheexceptionofmucinousACa/BACwhicharealwaysKRASmutants).l虽然少见，但确实有粘液腺癌发生虽然少见，但确实有粘液腺癌发生EGFR-突变，突变，以及男性抽烟患者从治疗中获益以及男性抽烟患者从治疗中获益EGFR与肺癌与肺癌86EGFR与肺癌与肺癌近年的研究显示近年的研究显示EGFR突变除了作
46、为预测突变除了作为预测标志物，可能同时还是预后的标志物，因标志物，可能同时还是预后的标志物，因为有突变的肺癌患者即使用常规的化疗临为有突变的肺癌患者即使用常规的化疗临床预后也比较好。床预后也比较好。87Gefitinib,HR=0.19,95%CI0.13,0.26,p0.0001No.eventsM+=97(73.5%)No.eventsM-=88(96.7%)Carboplatin/paclitaxel,HR=0.78,95%CI0.57,1.06,p=0.1103No.eventsM+=111(86.0%)No.eventsM-=70(82.4%)04812162024Time from
47、 randomisation(months)0.00.20.40.60.81.0ProbabilityofPFSGefitinibEGFRM+(n=132)GefitinibEGFRM-(n=91)Carboplatin/paclitaxelEGFRM+(n=129)Carboplatin/paclitaxelEGFRM-(n=85)Hazard ratio 95%ALK IHC检测104ALK IHC检测881例肺腺癌例肺腺癌ALK+40例例阳性率阳性率4.5%105IHC与与FISH的一致性的一致性100%ALK IHC检测106EML4-ALK阴性阴性EML4-ALK阳性阳性RT-PCR
48、方法检测方法检测EML4-ALK融合基因图示融合基因图示13例免疫组化阳性样本：例免疫组化阳性样本：PCR检测检测11例阳性，符合率例阳性，符合率84.6%4例免疫组化阴性样本：例免疫组化阴性样本：PCR检测全部阴性，符合率检测全部阴性，符合率100%3例免疫组化不确定样本：例免疫组化不确定样本：PCR检测检测2例阳性，符合率为例阳性，符合率为33.3%免疫组化与免疫组化与RT-PCR方法比较，敏感度为方法比较，敏感度为84.6%，特异性为，特异性为71.4%ALK IHC检测107TTF-1ALKH57311ALK IHC检测108患者患者病理医生病理医生技术人员技术人员肿瘤科肿瘤科/内科医
49、生内科医生病理医生病理医生外科外科/内窥镜内窥镜室医生室医生获取肿瘤组织并按照规范获取肿瘤组织并按照规范进行固定后转送病理科进行固定后转送病理科标本处理和制片标本处理和制片病理诊断病理诊断选取有代表性的组织选取有代表性的组织按照规范检测按照规范检测结果判读和评分结果判读和评分签发报告签发报告与临床医生沟通与临床医生沟通 并作必要的解释并作必要的解释评估检测需求、提出手评估检测需求、提出手术或活检以获得标本术或活检以获得标本及及时且成功的且成功的检测需要多学科合作需要多学科合作规范的检测规范的检测准确的结果准确的结果正确的用药正确的用药满意的疗效满意的疗效109病理医师的职责病理医师的职责?病理
50、医师处于中心环节，决定：病理医师处于中心环节，决定：什么病人进行检测？什么病人进行检测？何时进行检测？何时进行检测？用什么标本进行检测？用什么标本进行检测？用什么方法进行检测？用什么方法进行检测？检测的检测的TAT结果的判断和解释结果的判断和解释报告的出具报告的出具多学科讨论多学科讨论110提供完整的临床信息提供完整的临床信息保证标本采集的代表性，完整性保证标本采集的代表性，完整性告知标本采集的时间告知标本采集的时间保证标本的及时固定：离体后保证标本的及时固定：离体后30分钟分钟告知标本进入固定液的时间告知标本进入固定液的时间保证标本的正确固定：保证标本的正确固定：10%中性缓冲的福中性缓冲的
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