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1、第 1 页 共 4 页 民事和解协议书格式 范本 第 2 页 共 4 页 甲方： 年龄： 住址： 身份证号码： 乙方： 年龄： 住址： 身份证号码： 丙方： 丁方： 甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况， 就 XXXX 年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经 各方协商，现达成和解协议如下： 一、各方确认甲方于 XXXX 年 月 日在工作中于 工地受伤，后 丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认; 二、甲方于 XXXX 年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各 方予以确认; 三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分 各方责任，即 方责任为
2、 %， 方责任为 %， 方责任为 %; 第 3 页 共 4 页 四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的 医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、 残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写： 万元)，甲 方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式 以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履 行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。 五、 、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双 方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机 构代码证复印件为本协议书附件。 甲方(签字)： 乙方(签字)： 丙方： 丁方 ： 见证人(签字)： 第 4 页 共 4 页 签约日期： 年 月 日 签约地点：