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1、难治性终末期心力衰竭的最新治疗措施难治性终末期心力衰竭的概念ACC/AHA 将心力衰竭分为A、 B、 C、 D 四个阶段，其中D 阶段是 心力衰竭的严重阶段，称为终末期心力衰竭或难治性心力衰竭。欧洲心血管病协会(ESC厌于晚期心力衰竭标准也定为 NYHA心功能III或IV级，有急性心力衰竭发作或住院，严重心功能不全客观指标及体能严重受损指标等。难治性终末期心力衰竭的概念是心力衰竭治疗方面的悲观反映，是患者被动无奈地接受这个进行性恶化的病理过程直到死亡的过程。此类患者往往表现为虽经优化内科治疗，休息时仍有症状，反复住院、精神萎顿、肾功能减退，增加利尿剂剂量后仍存在复发或持续性血容量超负荷, 减少
2、 ACEI/ARB 及 p 受体阻滞剂用量后仍存在低血压, 并伴有活动量、极度无力，这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。难治性终末期心力衰竭的评估在确定患者难治性终末期心力衰竭时, 决定和调整治疗前需要全面地评估:心力衰竭的诊断是否正确；评价心力衰竭的类型，是泵衰竭为主抑或是以容量负荷过重为主：是左心或右心衰竭，还是全心衰竭；是 H F-PEF 还是HF -REF ;积极寻找心力衰竭的可能病因，如：缺血性或非缺血性心力衰竭、心肌炎或其他；认真分析可能的诱因，如： 缺血、感染、饮食不当或劳累；评价患者的生活方式和自我管理状况，如：如何限制钠水、监测体重等；患者对药物治疗的依从性，以及详细评价患者既
3、往心力衰竭药物治疗是否合理等。治疗的决策与制定传统的心衰常规治疗包括强心、利尿、 扩血管；新的以神经内分泌拮抗剂为主的 标准治疗 包括：（1 ） ACEI/ARB. p 受体阻滞剂改善预 后；（2 ）利尿剂、强心药物缓解症状；（ 3 ）必要时加用血管活性药物降低心脏负荷特别是后负荷。但进入难治性终末期的心力衰竭，由 于神经内分泌抑制已无法改善心脏重构，神经内分泌拮抗剂退居于改善血流动力学和生活质量之后。难治性终末期心力衰竭的非药物治疗方案，包括高危心脏手术（冠状动脉，瓣膜和心包疾病）， 经皮介入治疗（冠状动脉，瓣膜） ， 起搏器 （ CRT 和 /或 ICD ） ,短期机械循环支持, 正性肌力
4、药，肾脏替代治疗，心脏移植和机械循环支持等。多数晚期心力衰竭患者手术难以达到改善心功能的目的，手术本身及相关并发症可导致长期致残，甚至死亡。晚期心力衰竭患者介入治疗可能发生造影剂肾病， 急性卒中；瓣膜介入术后因心脏扩大相对性二尖瓣关闭不全的存在对来不良预后。短期机械循环支持只用于急性血液动力学不稳定疾病如爆发性心肌炎或AMI 后，也可用于等待心脏移植或持久性循环支持患者。心脏移植可根本改变患者的心力衰竭临床过程 , 但需要承受可能带来的危险和负担。永久性植入机械循环装置导致患者的依赖性，有发生感染，卒中并发症的危险。难治性终末期心力衰竭的治疗决策制定是复杂的权衡过程，必须权衡各种干预的利弊。医
5、疗团队必须熟悉上述治疗方案的适应证和禁忌症，并进行充分的讨论。对适合上述特殊治疗方案的患者，需充分告知患者治疗的风险和受益。在实施中医生和患者共同对多种合理的医疗护理进行选择确保患者的意常规处理和药物治疗( ) 控制液体潴留患者的症状常与钠、水潴留有关, 因此，控制液体潴留是治疗成功的关键。(1 )限水、限钠，限制总液体摄入量每天为1.5 -2.0L, 有助于减轻心力衰竭症状，重度心力衰竭合并严重低钠血症(血清钠130 mmol/L )患者更应强调限制水的摄入量。同时，中、重度心力衰竭患者应限制每日钠摄入量 2.0 g (1 g钠相当于2.5 g氯化钠)，但注意尿量 较多时适当限钠，以避免发生
6、低钠血症。（ 2 ） 利尿剂，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物, 恰当使用利尿剂是改善血流动力学异常、减轻心力衰竭症状的基石。指南推荐 , 有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂，并根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂治疗效果和调整利尿剂剂量的指标。常用利尿剂包括祥利尿剂和嚷嗪类利尿剂。首选祥利尿剂，如联塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于有明显液体潴留的患者。临床推荐使用剂量为160mg/d （中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 ）。唾嗪类利尿剂 仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯 Q 塞嗪 100mg/d 已
7、达到最大效应, 再增量也无效。终末期心力衰竭患者常合并低钠血症, 抗利尿剂激素异常分泌是其重要机制之一。新型利尿剂托伐昔坦是血管加压素V2 受体拮抗剂，具有只排水不利钠的作用，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。利尿剂不良反应：电解质丢失如低钾血症、低镁血症、低钠血症、激活神经内分泌系统、低血压和氮质血症。发生低钠血症时应注意区分缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。利尿剂抵抗：心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终增加剂量也无反应，即出现了利尿剂抵抗。其机制与 Henle氏祥远端对钠盐的 重吸收增加、同时合用其他药物，所有的非角体抗炎药物，包括阿司
8、匹林，都能降低A尿效力；随着血管扩张剂的剂量增加，所致的血管内容量的显著降低，是利尿抵抗的最为常见的原因。另外，心脏衰竭时降低后负荷常用的各种血管扩张剂能使肾血流降低，从而导致利尿效力的下降。利尿剂抵抗的治疗措施包括：较大剂量速尿持续输注(如速尿 40 60mg静脉推注后, 5 10mg/h 静脉泵入维持)速尿最大日剂量为1g。 联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，可增加肾脏血流, 低蛋 白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。不同利尿剂的联合应用，在应用祥利尿剂的基础上加用嚷嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，因为嚷嗪类利尿剂正好作用于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而 且长期应用会防
9、止远曲小管细胞的肥大增生，两种利尿剂合用的作用是协 同的。( 二 ) 静脉应用正性肌力药或血管扩张剂正性肌力药(1 )多巴胺：小剂量 2 pg/ ( kg-min )主要兴奋肾血管、肠系膜血管等的多巴胺受体，扩张血管, 尤其是扩张肾脏入球小动脉，使肾血流量增加，发挥利尿作用；中等剂量 210 pg/( kg-min ) 直接 兴奋心脏的p受体，增强心脏收缩力，发挥正性肌力作用；大剂量10 pg/ ( kg*min )二激动外周血管c? 体，收缩血管，增加外周阻力，主要具有升压作用。用法：小剂量 1 2 pg/ ( kg-min ) 起始，根据病情逐步调节 ， 最大剂量为20 pg/( kg*m
10、in ) o(2) 多巴酚丁胺：短期应用可以增加心输出量，改善外周组织灌注, 有助于缓解心力衰竭症状：对于重症心力衰竭患者, 连续静脉应用时间过长可增加死亡率。用法:2.5-10 |jg/( kg-min ) 静脉滴注，一般持续用药时间为3 7 天。使用时监测血压，常见不良反应包括心律失常、心动过速。正在使用p 受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴胺和多巴酚丁胺。(3 )米力农：首剂25 75 pg/kg静脉注射( 10分钟)，继以0.250 0.750 pg ( /kg*min ) 静脉滴注。常见不良反应包括低血压和心律失常，OPTIME - CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。(4
11、)左西孟旦：是一种钙离子增敏剂, 通过结合心肌细胞上的肌钙蛋白 C 促进心肌收缩， 通过介导ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用，因此具有强心、扩血管双重作用。其正性肌力作用独立于r肾上腺素能刺激，可用于正接受p受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺, 可使心力衰竭患者的BNP 水平明显下降。用法：首次剂量为624pg/kg静注，0.05pg(/Kg.min)静脉滴 注24小时。收缩压 100 mmHg患者不需负荷剂量，直接使用维持剂量z防止发生低血压。血管扩张剂此类药物可以降低左/右心室充盈压和全身血管阻力，降低收缩压，从而减轻心脏负担。但目前尚无证据表明
12、血管扩张剂可以改善患者预后。收缩压是评估此类药物是否适宜使用的重要指标。收缩压,110mmHg的患者可安全使用，收缩压为90 110 mmHg 应慎用，收缩压 v 90mmHg 时禁用。常用的血管扩张剂包括硝酸酯类药物( 如硝酸甘油 ) 、硝普钠以及rh-BNP 等。(1 ) 硝酸酯类药物：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧量的情况下能减轻肺淤血，特别适用于 ACS伴心力衰竭患者。用法：硝酸甘油：静脉滴注，起始剂量为5 10 pg/min ，每 5 10 分钟增加5? 10 pg/min ，最大剂量一般为 200 pg/min ; 或高血压患者降低30 mmHg ) 。一般不推荐连续静脉滴注超
13、过 48 小时 , 避免产生耐药。该药的特点是较小剂量时主要改善冠状动脉血流，大剂量时则扩张全身血管，改善患者全身血流动力学异常状态，低血压患者应用时需谨慎。(2 ) 硝普钠：适用于急性左心衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的心力衰竭患者。用法：静脉滴注，起始剂量为10 pg/min , 每 5? 10 分钟增加 10 pg 直至达到所需治疗效果，最大剂量为200 300 pg/min 。硝晋钠降压作用强，应用过程中需密切监测患者的血压，根据血压水平调整合适的维持剂量。疗程一般不推荐超过72 小 时。应用时需注意避光，用棕色容器或输液管输注，配好的溶液放置一般不要超过24 小时。老年人大
14、剂量、长时间应用时易产生精神症状。应 注意避免11酸盐中毒。(3) rh-BNP : 药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降 低心脏前、后负荷；促进钠排泄和和良好的利尿作用；降低PCWP 和 肺动脉压，改善血流动力学，缓解患者呼吸困难的症状。目前尚未证据表明该药可以改善患者预后，对肾功能也无不良影响，推荐用于急性失代偿性心力衰竭患者。用法：负荷剂量为1.5? 2.0 pg/kg 缓慢静脉注射，继以 0.01 pg/ ( kg*min ) 静脉滴注，血压偏低患者也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，疗程一般为3 天。(4) 重组人松弛素- 2 : 是一种新型血管活性肽激素, 具有扩张血管、减轻心
15、脏负荷、增加心输出量及肾血流量等多种生物学和血流动力学效应。 RELAX-AHF研究表明：静脉滴注该药 48小时速度为30 p g/( kg-h )治疗急性心力衰竭。 已有证据表明：该药可以缓解患者呼吸困难症状，降低心力衰竭恶化病死率， 耐受性和安全性良好。更多的相关研究正在进行中。需注意下列情况应慎用或禁用血管扩张剂：收缩压90 mmHg ,或持续低血压伴症状,尤其肾功能不全患者 , 应避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心脏瓣膜病, 如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病患者, 可能出现显著低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜使用, 可能造成 心输出量明显降低。心衰末期常见症状常由心室填充压过高所致，利尿
16、剂与血管舒张药可缓解患者症状， 提高患者生活质量。此类药物往往会降低血压并减少疾病终末期的大脑及内脏灌注，而月井苯哒嗪和/ 或硝酸酯类药物则可继续使用以缓解充血症状,局部或舌下硝酸酯对缓解吞咽困难者的呼吸困难症状尤其有效。( 三 ) 神经内分泌抑制剂的应用神经激素干预已无法改变心衰末期患者的心室重构，ACEI/ARB及口受体阻滞剂能够降低肾血流量及尿量，ACEI 易致低血压和肾功能不全， 3 受 体阻滞剂易弓I 起心衰恶化。此类患者对ACEI 和 p 受体阻滞剂耐受性差，如果尝试应用，必须从极小剂量开始。心脏棚戒辅助治疗难治性终末期心力衰竭患者经去除诱因、调整生活方式（限水、限钠）及优化抗心力
17、衰竭药物治疗后”若仍不能控制症状或病情持续恶化 , 则需 考虑采用非药物治疗措施。如严重水肿，利尿剂效果不佳, 则可以采用超滤疗法；如同时伴肾衰竭，肌乾水平明显升高，可采取透析模式的超滤治疗，对于终末期患者的顽固性水肿合并或不合并肾衰竭具有积极的治疗效果。注意：在治疗过程中, 为保持血流动力学相对稳定，多采用持续、小脱水量的方法。如发生严重泵衰竭，甚至心源性休克，则可选择应用机械循坏支持，常用主动脉内球囊反搏（ IABP ） ,主要用于缺血性心 力衰竭、心源性休克患者，已取得较好的效果。然而，也有研究表明较常规方法 ,IABP 并未显示出优势。体外膜肺氧合是一种比较方便的辅助方 式，对全心衰竭
18、，特别是右心衰竭为主的患者更加适用，能够减轻肺循环的负担， 同时增加体循环的前向血流，达到维持循环的目的。其他左心室辅助装置，如 Heart Mate 口， Heart Ware 等左心阶段性辅助装置, 以及一些经皮辅助装置（ Impella 2.5 或 5.0 等短期辅助装置）。更多的 D 阶段患者如有适应证, 将进入等待心脏移植的队列。心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物， 而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。对于有 适应证的患者，其可显著增加患者的生存率、改善其运动耐量和生活质量。除了供体心脏短缺外z心脏移植的主要问题是移植排斥, 是术后 1 年死亡 的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。据研究表明，联合应用3种免疫抑制剂可显著提高患者术后 5 年生存率，可达70% ? 80% 。