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双向转诊单模板双向转诊单（向上转诊）（存根）患者姓名： 性别年龄病历档案号家庭住址：联系电话：于年 月 日，应病情需要，转入医院_科。诊断转送方式：救护车接送 二I转诊单位护送I患者自理 一转诊医师签字：医疗机构负责人签字：年 月曰转诊联系单（机构名称）：现患者，性别 ，年龄 ，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。初步诊断: 主要现病史及治疗经过:转诊理由：1、条件所限无法治疗2、危重症患者3、本院可以治疗，但患者要求必 须转入上级医疗机构 4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治其他口联系电话:转诊医生（签字）：医疗机构负责人（签字）：年 月曰双向转诊单（向下转诊）（存根）患者姓名： _性别年龄病案号家庭住址：联系电话：于年 月曰，应病情需要，转入医院_科。诊断转送方式：救护车接送 口 转诊单位护送患者自理 匚| 转诊医师签字：医疗机构盖章：年 月曰转诊联系单（机构名称）：现患者 ，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。 诊断结果：住院病历号：主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医师（签字）：联系电话：医疗机构盖章：年 月曰