物流金融发展状况及模式.doc

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1、1 物流金融概述物流金融又称供应链金融, 是第三方物流与经融机构合作形成的的一种新型物流增值业务。业务范围主要包括金融机构对第三方物流在供应链运作的全过程中，提供的结算、融资、担保以及保险等增值服务。2 徐州市发展物流金融的重要性徐州市具有独特的交通区位优势，素有五省通衢之称。陇海、京沪两大铁路交汇与此，京杭大运河傍城而过。可以说，徐州市是全国重要交通枢纽和东西、 南北经济联系的十字路口。徐州市是江苏省重点建设的 3 个区域性物流枢纽中心城市之一。徐州市政府也把商贸物流业作为徐州市重点打造的四大千亿元产业之一，提出要把徐州建设成区域性现代物流中心。经过近几年的发展， 徐州市的物流业正在进入由传

2、统物流业态向现代物流业态的转型阶段。在此转型阶段，资金的运转成为物流企业发展的重大瓶颈之一。徐州市许多渴望快速发展的物流企业处在想借借不到的艰难处境。但另一方面，许多金融结构面对日益壮大的物流市场却处在想贷不敢贷的尴尬处境中。而物流金融这种创新型的服务产品， 恰好为徐州市金融机构与物流企业的紧密合作， 提供了良好的平台， 使得这两者有了达到共赢的可能。总之，物流金融这种新型服务的开展，可以帮助提升徐州市金融机构及物流企业本身的服务质量和市场竞争力，降低其运作风险。从而加快徐州市现代物流业的转型升级进程。3 徐州市物流金融发展现状31 物流企业获得的整体贷款规模较小 2009 年年末，徐州市人民

3、币贷款余额不含票据 114286 亿元，其中向物流业贷款余额占到 168。年末，徐州市物流业贷款比年初增加 628 亿元，占新增贷款总量的 176。从贷款结构看， 中长期贷款比重较小， 对物流业的贷款以短期贷款为主。2009 年年末，徐州市物流业人民币中长期贷款余额363 亿元，占物流业人民币贷款的2256。32 物流企业的融资成本较高。金融机构对物流企业的贷款利率普遍上浮 10-20 ，甚至更高，加上高昂的抵押登记和评估费用，物流企业的融资成本较高。33 对物流企业的融资产品较单一对徐州市几家主要商业银行调查发现，对物流企业开办的融资产品主要有流动资金贷款、 项目贷款、银行承兑汇票和小企业联

4、保贷款等，其他新型融资产品开办较少。虽然银行有针对物流企业的动产质押贷款、 应收账款融资等新型融资品种，但普遍开办较少。34 金融机构没有借助物流企业向产业供应链的深度发展物流企业作为联系产业供应链上下游的重要结点， 与上下游工商企业有紧密的业务联系，对上下游工商企业也有充分的了解。金融机构可以借助物流企业的专业优势， 与物流企业合作， 对整个供应链上的上下游企业进行融资， 既可以扩大业务范围， 又可以减少信息不对称的风险， 同时可以促进物流企业发展壮大， 达到多方共赢的效果。徐州市目前已有少量金融机构认识到了这种效果， 但开展业务规模较小。影响徐州市物流金融发展的制约因素虽然有很多， 但笔者

5、认为最主要的是没有找到一种既能让物流企业贷款便利， 又使银行具有贷款积极性的一种共赢物流金融模式。4 徐州市物流金融发展模式现状分析目前，徐州市的物流金融发展模式比较单一，主要模式还是传统的仓单质押模式。仓单质押是指物流企业将其拥有的完全所有权的仓储货物存放在银行指定的仓储中心，以仓储方出具的仓单，向银行进行质押，银行依据质押仓单向物流企业提供专项短期贷款业务。这种仓单质押的模式流程比较简单， 就是物流企业把货物存储在银行指定的仓库中，然后凭仓库开具的仓单向银行申请贷款。银行根据货物的价值向物流企业提供融资。具体流程如图 1。这种仓单质押模式中， 现由银行对指定仓库进行资信评估， 与评估合格的

6、仓库进行合作并签订仓单质押合作协议， 再由物流企业把质押的货物存放在银行指定的满足资信条件的仓库里， 同时仓库向物流企业开具仓单，物流企业拿着这个仓单以及与银行签汀的质押贷款合同，向银行直接申请贷款。向银行申请融资。银行根据质押物的用途、 流动性及价格波动性向物流企业提供一定比例的融资。图 1 传统仓单质押模式这种仓单质押模式， 对物流企业的仓储监管能力具有较高要求， 对仓单要求是标准的仓单合约， 而徐州市具有以现代化的信息手段审核管理仓储能力的物流企业寥寥无几， 物流企业开具的仓单往往达不到标准化仓单的要求， 对银行来讲，仓单质押模式还没有统一的业务流程和规范合同条款， 不利于银行的风险控制

7、，因此银行很难在徐州开展大规模的仓单质押业务。5 徐州市物流金融发展模式创新分析由于传统仓单质押模式的上述缺点，物流企业无法有效激起银行的贷款积极性， 银行也无法满足物流企业的快速、高效、便捷的融资要求。所以必须创造出一种令银行与物流企业达到共赢的新型融资模式。我们根据徐州市物流发展的现状与趋势， 借鉴个别企业徐州市龙太钢铁物流园的成功案例对徐州市物流金融的发展模式进行创新， 提出一个不同于传统仓单质押模式，即物流园区担保模式。物流园区担保模式是指由物流园区注册成立一家担保公司， 物流园区依靠自己较为雄厚的资金基础和后续出资能力与银行签订长期合作协议，并依托物流园区入住的物流企业共同开展银行贷

8、款担保业务。物流园区担保模式的具体运作流程为园区入住的物流企业在有融资需求时，向银行提出贷款申请，并同时向物流园区提出担保申请，园区根据该物流企业的资产状况、 还款能力及商业信誉等对物流企业进行贷款额度评估授信。然后园区根据该物流企业的授信额度向银行为该企业进行贷款担保，银行再放款给这家物流企业。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获

9、得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理( 医疗 ) 相关性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在

10、流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,

11、并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和 (或 ) 湿性啰音。 WBC 1099 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU 的肺炎。 关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的肺炎的表现 : 意识障碍 ; 呼吸频率 30 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 ,CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症次 /min PaO25d 、机械通气 4d) 和存在高危因亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ; 入院频率 3048h 内肺部病变扩大 50%;次 /min; 少尿 (每日177 mol

12、/L( 2mg/dl)。次要标准:呼吸PaO2/FiO22007 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括： 呼吸频率 30 次/min; 氧合指数 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白细胞减少症 （ WBC计数 4109/L） 血小板减少症（血小板计数100 109/L） 体温降低（中心体温36） 低血压需要液体复苏。符合1 条主要标准，或至少3 项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎 （ SHAP）的定义与 SCAP相近。2

13、005 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA)制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 :在 90d 内因急性感染曾住院 2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗 ; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和 VAP 的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼

14、吸系统症状，容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是 HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋

15、白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9 倍。金葡菌肺炎为重症 CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期， CAP中金葡菌的发生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为 64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。

16、常出现空腔， 可见肺气囊， 病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占 1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体在 CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非

17、典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染， 特别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重， 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、DNA 检测、 PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症 CAP病例的 12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能

18、衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、 心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、 肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。 此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以

19、上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎约占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音， 但大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。6 卡氏孢子虫肺炎（ PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎， 特别是 HIV 感染

20、的病人。 PCP常常是诊断 AIDS 的依据。 PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周， PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4 淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检

21、、经过防污染毛刷（ PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，婴儿和儿童0.55ml 。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高

22、达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。这对指、慢性肝 痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml, 真菌和寄生虫35ml, 分支杆菌510ml 。标本要尽快送检，不得超过2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革

23、兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。 与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性

24、和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。 结核感染时抗酸染色阳性。 真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他 在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周， 但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。