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1、弥漫性细支气管肺泡癌临床及影像学分析弥漫性细支气管肺泡癌临床及影像学分析弥漫性细支气管肺泡癌临床及影像学分析弥漫性细支气管肺泡癌临床及影像学分析更新日期：2021-03-22 冯元春 周玮 张淑香细支气管肺泡癌(BAC),是一种特殊类型的原发性支气管肺癌,在WHO类法中属于腺癌的一个亚型,其发生率约占肺原发肿瘤的 工%21% 1,2。因其缺乏典型的临床症状和 影像学表现,极易误诊,尤其是弥漫性细支气管肺泡癌(DBAC原诊率更高。分析我院近年 来收治的13 例弥漫性细支气管肺泡癌的临床及影像学特点, 并就其误诊原因和鉴别诊断进行探讨。1.1 一般资料13 例经病理确诊的弥漫性细支气管肺泡癌患者,
2、 男性 8 例 , 女性 5 例 ;年龄2877岁，平均50岁,40岁以上9例，占69.2%。其中经淋巴25活检证实6例，痰检发现腺癌细胞6 例 , 胸腔或心包积液找到腺癌细胞2 例 , 纤维支气管镜肺泡灌洗找到癌细胞 1 例。1.2 临床表现咳嗽、白色泡沫痰9 例 (69.2%), 其中 1 例每日痰量达500ml; 痰血 2例 (15.4%); 呼吸困难8例 (61.5%); 发热 1 例 (7.7%) 。颈部或锁骨上触及肿大淋巴结10 例 (77%)。1.3 转移情况全组 13 例中 11 例转移 , 占 84.7%, 其中锁骨上淋巴结转移9 例 (69.2%),胸膜转移2 例 (15.
3、4%), 心包转移1 例 (7.7%), 纵隔淋巴结转移1 例 (7.7%), 颈部淋巴结转移1 例 (7.7%) 。1.4 影像学资料全组 13 例 X 线胸片和胸部CT 表现均为双肺弥漫性病变。其中CT扫描采用GE 公司生产的Prospeed SX Advantage 型螺旋 CT 机 , 在闭气状态下, 从肺尖到膈顶进行无间断连续轴位扫描,120KV,130mA, 扫描时间1 秒 , 准直 (Collimation)10mm,进床速度10mm/s,pitch 为 1, 层厚 10mm, 层距10mm。1.4.1 腺泡样结节12 例显示肺野内针尖至粟粒大小的点状、结节状高密度影, 直径28
4、mm,呈不均匀分布,9例患者双下肺部分有融合。1.4.2 棉花团样结节1例显示双肺散在的棉花团样结节影，直径多在315mm,边界模糊 , 呈不均匀分布, 部分有融合。1.4.3 双肺间质纤维化并腺泡样结节1 例表现为双肺广泛的间质纤维化, 呈线样、条索样及蜂窝状改变, 同时有弥漫性腺泡样结节灶。1.4.4 大片状肺实变1 例患者既有双肺弥漫性腺泡样结节灶, 又有右上肺的大片实变影 ,CT 扫描肺窗显示实变, 纵隔窗显示实变区内峰窝状透亮区并伴水平裂轻度上移。1.4.5 胸腔积液3 例显示,均为单侧少至中等量胸腔积液, 右侧 2例 , 左侧 1 例。1.4.6 心包积液1 例显示,为中等量。1.
5、4.7 纵隔淋巴结肿大1 例显示 , 为气管前及主动脉窗下数个肿大淋巴结融合。1.5 误诊情况全组 13 例中 12 例在院外误诊为粟粒性结核,1 例误诊为肺转移癌, 误诊时间 1 个月至 9 个月。细支气管肺泡癌细胞表型不一, 部分具有Clara 细胞的特征或具有粘液分泌细胞特征 3 ,Mallassez(1876 年 ) 首次描述,Liebow(1960 年 ) 正式命名。大体下分为周围性单发结节型、多发结节型和弥漫浸润型。本组13 例均为弥漫浸润型 , 且均以少见的双肺弥漫性腺泡样结节影为主要影像学特点, 与粟粒性结核相似。DBAC患者早期症状少, 咳嗽、咳痰、痰血等表现也难与肺炎、肺结
6、核鉴别, 但本组 13 例中仅 1例出现发热,与粟粒性结核不同。文献报道典型 DBAC白色泡沫痰一天可超过 1 000ml以上。本组仅1 例有大量白色泡沫痰, 一天可达500ml 以上。本组13 例中颈部或锁骨上触及肿大淋巴结10例(77%),较文献报道各型BAC浅表淋巴结转移明显增加,说明弥漫浸润 型BAC更易发生淋巴结转移。弥漫浸润型BAC所表现的腺泡样结节影大小不等、密度较高且不均匀，分布以双肺中下野为多, 而肺尖与肺外带较少, 考虑与肺尖与肺外带肺泡数量较少有关4。而粟粒性结核结节影表现为大小一致、密度相当、分布均匀, 考虑与血行播散原因有关。慢性进程的粟粒性结核结节影可表现为大小不一
7、, 并有钙化及纤维化表现。另外, 本组所表现的腺泡样结节多在38mm,最大可达15mm棉花团结节),且9例在双下肺有融合。而粟粒性结核25节多在25mm,很少融合。本组患者院外误诊率100%,除1例误诊为肺转移癌外，均误诊为粟粒性结核。分析其原因除了DBAC缺乏典型的临床表现和影像学特点外，对该病缺乏足够的认识及应有的警惕性也是误诊主要原因。我们认为, 双肺弥漫的腺泡样结节 , 不伴发热者均要警惕该病。特别是伴有大量白色泡沫痰或进行性加重的呼吸困难,或颈部、锁骨上触及肿大淋巴结者。对于腺泡样结节较大者更要注意。我们采用的诊断思路是:积极短期抗炎、抗结核观察疗效并仔细检查浅表淋巴结；反复痰查脱落
8、细胞；经纤维支气管镜活检、刷检及支气管肺泡灌洗液查脱落细胞；淋巴结活检。作者单位: 冯元春 (750004) 宁夏医学院附属医院放射科;周玮 (750004) 宁夏医学院附属医院呼吸内科张淑香 (750004) 宁夏医学院附属医院呼吸内科1 ，阎培莎, 李维华 . 细支气管肺泡癌的超微结构研究. 中华病理学杂志 ,1985,14:2442 ，阎培莎, 李维华 . 细支气管肺泡癌光镜、电镜及免疫组织化学的比较研究. 中华病理学杂志,19988,17:1673 ，黄志英, 张海请 . 细支气管肺泡癌-Clara 细胞性腺癌6 例报告 . 中华肿瘤学杂志 ,1986,8:2094 李至 , 蔡祖龙 . 弥漫性细支气管肺泡癌的CT 诊断 . 中华放射学杂志,1993,27:37356 7