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1、级综合医院评审自评报告单 位：镇原县第一人民医院填报日期：年 月 日目评结果汇总表ABCD合理缺项备 注数量比例 (%数量比例 (%数量比例 (%数量比例 (%数量比例 (%弟一早弟 二早弟 三早第 四早第 五早第 六 章合 计工程 类别第一章至第六章根本标准核心条款C级B级A级C级B级A级自评二甲 90%60%20%100%70%20%名称款数达标情况核心条款达标情况第一章医院功能任务29A3ABBCC第二章医院效劳48A3ABBCCD第三章 患者平安26A6ABBCC第四章医疗质量平安与持续改良322A13ABBCCD合理缺项第五章护理治理与质量持续改良53A1ABBCCD第六章 医院治理
2、105A7ABBCCD合计583A33ABBCCD合理 缺项:、逐项一览表序号评审标准及评价要点自评结果ABCD原因第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.1.121.1,2.1 31.1.3.141.1.4.1一、科学标准的内部治理机制51.2.1.161.2.2.171.2.3.181.2.4.191.2.5.1101.2.6.1三、承当政府指令性任务111.3.1.1121.3.2.1131.3.3.1141.3.4.1四、应急治理151.4.1.1161.4.2.1171.4.3.1181.4,3.2 191.4.4.1201.
3、4.4.2211.4.5.1五、临床医学教育及科研221.5.1.1231.5.2.1241.5.3.1251.5.4.1六、具有承当公立医疗卫生中央功能任务的水平和资源可选,县医院为必选261.6.1.1271.6.2.1281.6.3.1291.6,4.1 第二章医院效劳一、预约诊疗效劳可选,县医院为必选302.1.1.1312.1.2.1322.1.3.1332.1.4.1二、门诊流程治理342.2.1.1352.2.2.1362.2.3.1372.2.3.2382.2.4.1三、急诊绿色通道治理392.3.1.1402.3.1.2412.3.1.3422.3.1.4432.3.2.14
4、42.3.2.2452.3.3.1462.3.3.2472.3.4.1482.3,4.2 492.3.4.3502.3.5.1512.3.5.2522.3.6.1四、住院、转诊、转科效劳流程治理532.4.1.1542.4.2.1552.4.2.2562.4.3.1572.4.4.1582.4.5.1五、根本医疗保证效劳治理592.5.1.1602.5.2.1612.5.3.1六、患者的合法权益622.6,1.1 632.6.2.1642.6.3.1652.6.4.1662.6.5.1七、投诉治理672.7,1.1 682.7.1.2692.7.2.1702.7.3.1712.7.4.1八、就
5、诊环境治理722.8.1.1732.8.2.1742.8.3.1752.8.4.1762.8.5.1772.8.6.1第三章患者平安一、确立查对制度,识别患者身份783.1.1.1793.1,2.1 803.1.3.1813.1.4.1一、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤823.2.1.1833.2.2.1843.2.3.1一、确立手术平安核查制度,预防手术患者、手术部位及术式发生错误853.3.1.1863.3.2.1873.3,3.1 四、执行手卫生标准,落实医院感染限制的根本要求883.4.1.1893.4,2.1 五、增强特殊药物的治理,提升用药平安903.5.1.19
6、13.5.1.2923.5.2.1六、临床“危急值报告制度933.6.1.1943.6,2.1 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生953.7.1.1963.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生973.8.1.1983.8.2.1九、妥善处理医疗平安不良事件993.9,1.1 1003.9,2,1 1013.9.3.1十、患者参与医疗平安1023.10.1.11033.10.2.1第四章医疗质量平安治理与持续改良一、医疗质量治理组织1044.1.1.11054.1.1.21064.1.2.11074.1.2.21084.1.3.1一、医疗质量治理与持续改良1094.2.1.11104.2
7、.1.21114.2.2.11124.2.2.21134.2.2.31144.2.3.11154.2.4.11164.2.4.21174.2.4.31184.2.5.11194.2.5.21204.2.6.11214.2.7.1二、医疗技术治理1224.3.1.11234.3.1.21244.3.2.11254.3.3.11264.3.3.21274.3.4.11284.3,5.1 1294.3.5.2四、临床路径与单病种质量治理与持续改良可选,县医院为必选1304.4.1.11314.4.2.11324.4.3.11334.4.4.11344.4.5.11354.4.6.11364.4.6.
8、2五、住院诊疗治理与持续改良1374.5.1.11384.5.2.11394.5.2.21404.5.2.31414.5.2.4合理缺项1424.5.2.51434.5.3.11444.5.3.21454.5.4.11464.5.5.11474.5.5.21484.5.6.11494.5.6.21504.5.6.31514.5.6.41524.5.6.51534.5.7.11544.5.7.21554.5.7.31564.5.8.11574.5.9.1六、手术治疗治理与持续改良1584.6.1.11594.6.1.21604.6.2.11614.6,2.2 1624.6.3.11634.6.4
9、.11644.6.4.21654.6.5.11664.6.6.11674.6.6.21684.6.7.11694.6.7.21704.6.8.11714.6.8.21724.6,8.3 七、麻醉治理与持续改良1734.7.1.11744.7.1.21754.7.1.31764.7.1.41774.7.2.11784.7.2.21794.7.3.11804.7.4.11814.7.4.21824.7.4.31834.7.5.11844.7.5.21854.7.6.11864.7.7.11874.7.8.11884.7.8.21894.7.8.31904.7.8.4八、重症医学治理与持续改良可选,
10、县医院为必选1914.8.1.11924.8.1.21934.8,2.1 1944.8.3.11954.8.3.21964.8.3.31974.8,4.1 1984.8.5.11994.8.5.2九、感染性疾病治理与持续改良2004.9.1.12014.9.2.12024.9.2.22034.9.2.32044.9.3.12054.9.3.22064.9.4.12074.9.5.12084.9.5.2十、中医治理与持续改良2094.10.1.12104.10.2.12114.10.2.22124.10.2.32134.10.3.12144.10.4.1十一、康复治疗治理与持续改良2154.11
11、.1.12164.11.1.22174.11.2.12184.11.2.22194.11.2.32204.11.3.12214.11.4.12224.11.4.2十一、疼痛治疗治理与持续改良可选2234.12.1.1合理缺项2244.12.2.1合理缺项2254.12.2.2合理缺项2264.12.3.1合理缺项2274.12.4.1合理缺项2284.12.5.1合理缺项十二、精神科疾病的治理与持续改良可选2294.13.1.1合理缺项2304.13.2.1合理缺项2314.13.3.1合理缺项2324.13.4.1合理缺项2334.13.4.2合理缺项2344.13.4.3合理缺项2354.
12、13.4.4合理缺项2364.13.5.1合理缺项2374.13.6.1合理缺项2384.13.6.2合理缺项十四、药事和药物使用治理与持续改良2394.14.1.12404.14.1.22414.14.1.32424.14.2.12434.14.2.22444.14.2.32454.14.2.42464.14.2.52474.14.2.62484.14.2.7合理缺项2494.14.2.8合理缺项2504.14.2.92514.14.2.102524.14.3.12534.14.3.22544.14.3.32554.14.3.42564.14.3.52574.14.3.62584.14.4.
13、12594.14.5.1 2604.14.5.22614.14.5.32624.14.5.42634.14.5.52644.14.5.62654.14.5.7 2664.14.6.12674.14.6.22684.14.7.12694.14.8.12704.14.8.2十五、临床检验治理与持续改良2714.15.1.12724.15.1.22734.15.1.32744.15.1.42754.15.2.12764.15.2.22774.15.2.32784.15.2.42794.15.2.52804.15.2.62814.15.2.72824.15.2.82834.15.2.92844.15.
14、3.12854.15.3.22864.15.4.12874.15.4.22884.15.4.32894.15.4.42904.15.4.52914.15.5.12924.15.6.12934.15.6.22944.15.6.32954.16.6.42964.16.6.52974.16.6.62984.16.6.7十六、病埋治理与持续改良2994.16.1.13004.16.1.23014.16.1.33024.16.2.13034.16.2.23044.16.2.33054.16.3.13064.16.4.1 3074.16.4.23084.16.4.33094.16.4.4合理缺项3104.
15、16.4.5合理缺项3114.16.5.13124.16.6.13134.16.6.23144.16.6.33154.16.6.43164.16.6.53174.16.6.63184.16.6.7合理缺项3194.16.6.8合理缺项3204.16.6.9十七、医学影像治理与持续改良3214.17.1.13224.17.1.23234.17.1.33244.17.2.13254.17.2.23264.17.2.33274.17.3.13284.17.3.23294.17.4.13304.17.4.23314.17.4.33324.17.5.1十八、输血治理与持续改良3334.18.1.1334
16、4.18.1.23354.18.2.13364.18.2.23374.18.3.13384.18.3.23394.18.4.13404.18.4.23414.18.4.33424.18.5.1 3434.18.5.2 3444.18.5.33454.18.5.43464.18.5.5 3474.18.6.13484.18.6.23494.18.7.13504.18.7.2十九、医院感染治理与持续改良3514.19.1.13524.19.1.23534.19.2.13544.19.3.13554.19.3.2 C3564.19.3.33574.19.4.13584.19.5.13594.19.5
17、.23604.19.5.33614.19.6.1C3624.19.6.23634.19.6.33644.19.7.13654.19.7.23664.19.7.33674.19.8.13684.19.8.2一十、血液净化治理与持续改良可选,县医院为必选3694.20.1.13704.20.1.23714.20.1.33724.20.1.4合理缺项3734.20.2.13744.20.2.23754.20.2.33764.20.2.43774.20.3.13784.20.3.23794.20.3.33804.20.4.13814.20.4.23824.20.4.33834.20.5.13844.2
18、0.5.23854.20.6.13864.20.6.23874.20.7.13884.20.7.2一十、医用氧舱治理与持续改良可选3894.21.1.1合理缺项3904.21.1.2合理缺项3914.21.2.1合理缺项3924.21.2.2合理缺项3934.21.2.3合理缺项3944.21.3.1合理缺项3954.21.4.1合理缺项3964.21.5.1合理缺项3974.21.5.2合理缺项3984.21.6.1合理缺项一十一、其他特殊诊疗治理与持续改良可选3994.22.1.1合理缺项4004.22.2.1合理缺项4014.22.3.1合理缺项4024.22.3.2合理缺项4034.2
19、2.3.3合理缺项4044.22.4.1合理缺项4054.22.5.1合理缺项4064.22.5.2合理缺项4074.22.5.3合理缺项4084.22.6.1合理缺项一十三、病历案治理与持续改良4094.23.1.14104.23.1.24114.23.2.14124.23.2.24134.23.2.34144.23.2.44154.23.2.54164.23.2.64174.23.3.14184.23.4.14194.23.4.24204.23.5.1 4214.23.5.24224.23.5.34234.23.6.14244.23.7.14254.23.7.2第五章护理治理与质量持续改良
20、一、确立护理治理组织体系4265.1.1.14275.1.1.24285.1.2.14295.1.2.24305.1.3.14315.1.4.14325.1.4.24335.1.4.34345.1.4.44355.1.4.5二、护理人力资源治理4365.2.1.14375.2.1.24385.2.1.34395.2.1.44405.2.1.54415.2.2.14425.2.2.24435.2.3.14445.2.3.24455.2.4.14465.2.5.14475.2.5.2三、临床护理质量治理与改良4485.3.1.14495.3.2.14505.3,3.1 4515.3.4.14525
21、.3.5.14535.3.5.24545.3.6.14555.3.7.14565.3.8.14575.3.9.14585.3.10.14595.3.11.1根据第四章第四节,第七章第三节执行4605.3.12.14615.3.13.1四、护理平安治理4625.4.1.14635.4.2.14645.4.3.14655.4.4.1 根据第三章的第5、7、8、9节执行4665.4.5.14675.4.6.1五、特殊护理单元质量治理与监测4685.5.1.14695.5.1.24705.5.1.34715.5.1.44725.5.2.14735.5.2.24745.5.2.34755.5.2.447
22、65.5.2.54775.5.3.14785.5.3.24795.5.3.34805.5.3.4第六章医院治理一、依法执业4816.1.1.14826.1.2.14836.1.2.24846.1,3.1 4856.1.4.14866.1.5.1一、明确治理责任与决策执行机制,实行治理问责制4876.2.1.14886.2,1.2 4896.2.2.14906.2.2.24916.2.2.34926.2.3.14936.2.4.14946.2.4.2三、依据医院的功能任务,确定医院的开展目标和中长期开展规划4956.3.1.14966.3.2.14976.3.3.14986.3.3.2四、人力资源治理4996.4.1.15006.4.1.25016.4.1.35026.4.1.45036.4.1.55046.4,2.1 5056.4.2.25066.4.3.15076.4.3.25086.4.3.35096.4.4.15106.4.5.1五、信息与图书治理5116.5.1.15126.5.1.25136.5.1.35146.5.2.15156.5.2.25166.5.3.15176.5.4.15186.5.4.25196.5.5.15206.5.5.2