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介護給付費算定自主点検結果表1 対象費名2 対象年月平成 年 月分3 自主点検内容4 自主点検結果（単位：円）正誤差額点検総額1 保険者分（総額）2 利用者分（総額）利用者分内訳注1 本表対象月芒心別葉七丁召乙七2介護給付費明細書写。花朱書吉訂正。尢資料及厂当該事項力確認疋吉召資料花添付3本市以外保険者分力厉召場合対象月別葉zr召乙七記載例介護給付費算定自主点検結果表1 対象費名2 対象年月指定認知症対応型共同生活介護平成19年4月分自主点検内容利用者外泊時尤算定自主点検結果注1U保険者分七2利用者分合計額总記入本表対象月疋別葉七丁召乙七介護給付費明細書写。花朱書吉訂正。尢資料及厂当該事項力確認疋吉召資料花添付本市以外保険者分力厉召場合対象月別葉zr召乙七（単位：円）3