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1、消渴病的中医认识思路与方法关键词：消渴；消渴病；糖尿病；中医内科学。摘要：中医内科学 消渴”的病名确定，病因病机，辨证论治以及中西医治疗方 法。通过对中医内科学 消渴”的学习，本人稍微了解了中医对消渴的解释 以及病因病机。后来在临床见习发现，如果将消渴与糖尿病结合，即中西医理 论融合于临床实践，发现更容易理解，本人通过大量查找资料，将自己所理解 的消渴病的中医认识思路与方法总结如下。第一，确定病名：消渴和消渴病不可混为一谈中医内科学教材定义：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的疾 病。明确指出西医学的糖尿病、尿崩症可以参考本病辨证论治。可见，糖尿病 属中医 消渴”范畴
2、。临床易将 消渴”和消渴病”混为一谈。前者主要强调多饮、 多食、消瘦之症状，包括现代医学的尿崩症、神经性口渴症状等；后者指以 消 渴”为主要症状的病名，与今之糖尿病相接近。故此，糖尿病的中医病名以统称 为消渴病”较为合适。病名是对疾病本质属性的高度概括，是共性和个性的复合体。对于糖尿病 并发症诸如糖尿病肾病、糖尿病心脏病、糖尿病性脑血管病等的中医病证范 畴，应以中西医理论为指导，在充分整理、分析古今文献的基础上确定。经临 床反复验证、推敲加以统一。目前糖尿病诸多并发症应分别归入中医学不同病 证范畴讨论。见下表：糖尿病及其并发症的中医病名 xxxx病名中医病名xx糖尿病消渴病糖尿病乳酸性酸中毒秽
3、浊、脱证糖尿病性脑血管病xx糖尿病性心脏病心悸、胸痹糖尿病性肾病水肿、虚劳糖尿病性视网膜病变视瞻昏渺、暴盲、云雾移睛糖尿病性白内障银内障、圆翳内障糖尿病性下肢血管病变血痹、脱疽糖尿病性对称性多发性周围神经病变痹证糖尿病性非对称性多发性神经病变痿证糖尿病神经源性膀胱气淋、劳淋、瘾闭糖尿病性高脂血症痰证糖尿病性性功能障碍阳痿（男卜阴冷（女）糖尿病性口腔病变口疮、龈肿、齿摇糖尿病性皮肤病变痈疽、瘙痒、痒肿糖尿病性胃肠功能紊乱腹泻、便秘、呕吐第二，病因转化：病因复杂，临床表现多样中医认为，消渴病主要由于禀赋不足如素体阴虚，饮食失节，复因情志失 调，劳欲过度所致。现代医学研究表明，糖尿病是一种复合病因的
4、综合病症：病因的复杂性，导致临床表现的多样性。中医研究糖尿病病因，也要以系 统方法，全方位把握。禀赋不足，五脏柔弱为发病的主因、内因。内经有 五脏皆柔弱者，善病消瘴”之论，与西医所说的遗传因素、体质因素是一致 的。外因通过内因起作用，先天禀赋不足，五脏柔弱使肾虚、肺燥、胃热，阴 虚燥热的病机蕾线乃成，六淫侵袭，化热损阴，里应外合发为消渴病。六淫侵 袭犯肺伤阴，与西医病毒感染启动了自身免疫，导致胰岛细胞的毁损而发生糖 尿病的认识基本相同。情志不调，郁久化火，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水 发为消渴病，与西医理论紧张刺激可致内分泌失调、焦虑状态血胰岛素含量减 少可诱发糖尿病观点一致。饮食不节，蕴热伤
5、滓可致胃火亢盛，上耗肺津，下 损肾阴发为消渴病，为发病的外因之一。西医亦十分重视饮食失控导致肥胖， 产生胰岛素抵抗而诱发糖尿病。劳逸失度，房劳伤肾，使人的禀赋愈亏。体内 肾上腺素、肾上腺皮质激素分泌增加，与胰岛素相拮抗，促进糖原异生，升高 血糖而发生糖尿病。由此可见，糖尿病是先天不足，饮食、劳倦、房劳、六淫、七情等复合病 因。耗伤肺、胃、脾、肾之阴所致，肺、脾、肾等脏腑柔弱，津液代谢失常， 肝气郁结.疏泄不利可造成气滞、血瘀、痰凝。使病情迁延缠绵，变证百出。 西医研究亦证实，高脂血症、血液流变学异常、血流缓慢、组织缺氧，既是糖 尿病的发病因素.又是其病理产物，是加重病情、导致并发症的元凶。第三
6、，病机特点：气阴两虚为基本病机，xx贯穿病程始终消渴病的主要病机为阴液亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。主要 有3大主要特点：首先，xx为本，燥热为标：两者往往互为因果.燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变的脏腑着重在于肺、胃、肾、脾.肺主治节，为水之上源，如肺燥阴 虚，津液失于滋布，则胃失濡润，肾失滋源；胃热偏盛，则可灼伤肺津。耗损 肾阴：而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺、胃。终至肺燥、胃热、肾虚常可同 时存在，多饮、多食、多尿亦常相互并见。其次，气阴两伤，阴阳俱虚：本证迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现肾式微之 候，亦有初起即兼有气虚或阳虚者，多与患者素体阳虚气馁有
7、关，临床上虽属 少见，但亦不应忽略。再者，阴虚燥热，常见变证百出：如肺失滋润，日久可并发肺瘠。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承 于耳目，则可并发白内障、雀盲、耳聋。燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴 毒成脓，发为疮拜、痈疽。阴虚燥热内炽，炼液成痰，痰阴经络，蒙蔽心窍而 为中风偏瘫。阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留.泛滥肌肤，则成水肿。若阴津 极度耗损，虚阳浮越，可见面红、头痛、烦燥，恶心呕吐、目眶内陷、唇舌干 红、息深而长等。最后可因阻竭阳亡而见昏迷、四肢厥冷脉微细欲绝等危象。 此外，消渴发病常与血瘀有关，阴虚燥热是消渴血瘀的主要原因。阴虚内热， 耗津灼液而成瘀血，或病损及阳，以致阴阳两虚，阳虚
8、则寒凝，变可导致血 瘀。生理情况下，胃的 游溢精气”、脾的 散精”、肺的 通调水道”、小肠的 分 清别浊”都靠肾的蒸腾气化作用实现。先天禀赋不足，后天肾气亏虚，或年老肾 气衰弱，肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心，可发生一系列病理变 化。无论何种因素，均可致。肾阴亏虚虚火内生，灼津耗液发为消渴病。高血 糖是水湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中，成为血糖的组成部分所致，为津停气 阻，津亏血瘀，水湿痰饮与瘀血交阻的具体表现。脾肾气虚、升清降浊功能失 职是发病的关键，肺、胃、肝也起重要作用。因此，糖尿病的病机需以整体观 念动态把握，禀赋不足、五脏柔弱为发病的基础，气阴两虚为基本病机，主要 病位在脾肾、
9、肺胃，与肝、小肠等亦密切相关，阴虚贯穿病程的始终。糖尿病 早期般表现为阴虚燥热之征，很快即进入气阴两虚阶段，气阴两虚由脾。肾气 虚、肝肾阴虚或阴虚燥热病程日久，气虚及阴，阴虚及气转化而来，为糖尿病 较为漫长的病理阶段，当糖尿病出现慢性并发症后，病变终末期可表现为阴阳 两虚。脏腑代谢功能紊乱，气血津液输布、运化障碍的病理产物水湿、瘀血、 痰浊、湿热等常相互交阻，停于体内，留而不去，贯穿糖尿病整个病程的始 终，把握病机时尤当注意。第四，辨证论治：注意病位标本，证型动态演变传统辨证一般强调三点：首先，辨部位。消渴的三多症状，往往同时存在，但据其表现程度上的轻 重不同，可有上、中、下三消之分。上消，以
10、肺燥为主，临床表现以多饮烦渴 为突出：中消，以胃火炽盛为主，临床表现以善渴、易饥、多食较为突出；下消 以。肾虚火旺为主，临床表现以尿频量多，甚至饮一漫一，小便稠浊较为明 显。其次，辨本证与变证。多饮、多食、多尿、消瘦为消渴病本证的基本临床表现，而痈疽，而痈 疽、眼疾、中风、水肿等为消渴病至后期之变证。消渴之临床表现。多以本证 为主，以 三多”及消瘦等为其首发症状，随病情进展而变证百出。然亦有部分 患者与此相反.以 三多”及消瘦等本证不甚突出，而以痈疽、眼疾、中风等变 证为其主要表现，并以此为线索诊断为消渴病。再者，辨标本缓急。消渴病以 阻虚为本，燥热为标，两者互为因果，起病之初以燥热为主，病程
11、较长者阻虚 与燥热互见，病至后则以阴虚为主。病机是一个动态演变过程，证型也一样。 根据大量现代研究，糖尿病的中医证型基本按照阴虚燥热一气阴两虚一阴阳两 虚规律动态演变。气阴两虚为发病过程中最主要的证型，指机体元气和真气不 足，既有肺、脾、肾三脏元气亏虚之症，又有五脏阴液内耗之候，临床上有心 肺气阴两虚、心脾气阴两虚、心肾气阴两虚、心肝气阴两虚及肺气阴两虚之 异，必须准确地把握病位。气阴两虚也是糖尿病病理转机的关键，气阴两虚证 得到有效控，可转化为气虚或阴虚，疾病向愈，否可很快进入阴阳两虚证，疾 病恶化。止匕外，本病尚兼有瘀血、痰浊、湿热等标证，使病机更加错综复杂。 临床只有认识到病机的动态演变
12、规律，精确辨证，方可知常达变，合理处方用 药，掌握治疗的主动权。糖尿病为虚实夹杂之证，脾肾亏虚是各证共病机本质。肾为先天之本，内 藏元阴元阳，其虚育偏阴虚、偏阳虚之异.且可涉及肺、胃、心、肝等脏腑， 因此正虚长期存在，不易变化，临床治疗以扶正祛邪为主要治则。糖尿病常因 正气先虚，五脏柔弱，诸邪乘袭引发为特征。感受外邪、情志不节、脏腑失和可产生瘀血、痰浊、湿热等兼挟之邪症， 使病情迁延难愈，或变化、加重，因此必须把握疾病的标本缓急，灵活论治， 正确处理好邪正关系，标本兼顾。在扶正过程中，病情反复加重有邪实表现露头，当及早祛邪，以截断病邪 深入，俟邪去后再予扶正，方可转危为安；在祛邪过程中，要重视
13、邪实的影 响，可能伤气或伤阴，当预护其虚，以防正虚的进一步加重。切不可混淆邪正 的丰次地位，一味扶正或祛邪，犯 虚虚实实”之戒。第五，综合治疗：发挥中西医优势，合理用药传统中医认为，消渴当以清热润燥、养阴津为基本治则。因消渴之病以阴 虚为本，病变脏腑以肾为关键，故无论上、中、下三消均应注重滋肾养阴。下 消病久，阴损及阳者宜阴阳并补；消渴兼见血脉瘀滞者，当佐以活血化瘀；消 渴后期的诸多变证，如痈疽眼疾、中风、水肿等，可分别配合清热解毒、滋补 肝肾、化瘀通络、利水泄浊之法。上消肺热津伤，烦渴多饮，口干舌燥，尿频 量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治宜清热润肺津渴，予消渴方加减。中消 胃热炽盛，多食易
14、饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治宜清胃泻 火、养阴增液，方选玉女煎加减；中消气阴亏虚，口渴引饮，能食与便溃并 见，或饮食减少，四肢乏力，舌质淡红，苔白而干，脉弱。治宜益气健脾，生 津止渴，予七位白术散加减。下消肾阴亏虚者，尿频量多，混浊如脂膏，或尿 甜，口干唇燥，舌红，脉沉细数。治宜滋阴固肾，方选六味地黄丸为主方；下 消阴阳两虚者，小便频数，混浊如膏，甚至饮一漫一，而色黛黑，耳轮焦干， 腰酸膝软，形寒畏冷，阳萎不举，舌淡苔白，脉沉细无力。治宜温阳滋肾固 摄，方选金匮肾气丸加减。单纯传统中医辨证论治远远不能解决临床问题，必 须结合西医方法，综合治疗。中西医结合是综合治疗的重要特色和优
15、势，但中 西医治疗糖尿病各有长短，单纯西药治疗虽有易耐药即继发失效，胃脱不适、 皮疹等不良反应，其降糖效果迅速，便服用或使用而被患者乐于接受。单纯中 药治疗，虽无不良反应，且可控制临床症状及并发症的发生，但降糖作用缓 慢，力度较小，惟有中西医结合治疗，既可改善临床症状，防治并发症，可避免药物的不良反应和继发失效。中西医结合治疗糖尿病仍要在三个方面反复探 索：中西医结合点。中医辨证论治同时配合小剂量西药降糖药不失为一条可 行的途径。值得注意的是，即使是小剂量两药降糖药配合使用，也要将中医辨 证与西医辨病巧妙地结合起来，在全面考察患者的年龄、身高、体重、工作性 质等具体情况下，根据血糖波动情况，具
16、体选择相应的降糖西药。根据中医辨证原则，灵活吸收前人药理研究成果。经药理研究具有显著降血糖作用的中 药，具有补益作用的人参、黄苣、黄精、山药、枸杞子、地黄、茯苓、淫羊 苯、山茱萸、当归等；具有清利解毒、理气活血作用的苍术、玉米须、荔枝 核、五倍子、丹参、桑叶、桑白皮、知母、番石榴等。在辨证的基础合理选 药，确实可以提高疗效，但要注意辨证选药，否则不会有效，如阳虚之体而投 之以知母、苍术之类确非所宜。 根据病机本质，开发专方专药。抓住糖尿病 某个证型或某一时期的主要病机的特点，确定治疗原则，开发方号药研究大有 可为。如针对糖尿病气阴两虚的病机丰线，开发的具有益气养阴作用的降糖甲片”和渴乐宁胶囊”，根据糖尿病气阴两虚挟瘀血病机的特点，开发的具有益气 养阴，活血化瘀之功的 降糖通脉宁”用于临床效果显著。参考文献：xx.中西医结合糖尿病学M; xx:中国医药科技版社，1999;中医内科学，中国中医药出版社北京中医药大学东方医院2中国中医研究院广安门医院