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1、一、网上商城的概念网上商城就相当于是在我们生活的现实世界 当中存在的商业店铺，但是网上商城又存在与现实生活中的商业店铺 的明显差异之处，其最大的差异性在于网上商城经营者通过网上或者 现实社会的注册，从而取得可以销售某些产品的网络平台或者是网上 商店的许可，然后利用电子商务网络营销的各种技术性的手段方法， 进而完成从销售者到消费者买卖过程虚拟网络平台商店的建设。网上商城其最大优势在于减少现实商业销售的中间环节，有效的降低运输成本和部分中间代理的部分差价。从而对普通消费造成巨大冲击作用，并且对加大市场流通带来了 巨大的发展空间。网上商城的建设为个人用户以及企业用户提供了人性化的全方 位性的高质量服
2、务，积极努力的为消费者用户建设一个亲切、 愉悦身 心和放松舒适的网络平台购物环境，让顾客真正的体验到顾客即为上 帝的消费体验感受。并且不断增强产品质量、积极丰富产品结构，来面对越来越多样 化的购物需求，并且尽最大努力来满足各种各样的不同购物需求的消 费者，并凭借绝对优势的竞争力价格和日趋完善的高效物流配送体系 等各项优势，从而打破传统的销售方式，凭借优势赢得市场占有率， 从而取得骄人的成绩创立行业龙头企业， 同样，这必将也是这个时代 经济发展的趋势。海尔商城的营销现状海尔商城是青岛海尔股份有限公司网上唯 一的官方商城，海尔商城产品品类比较齐全，商城内提供产品配送并且提供上门安装的一体化服务，货
3、到付款范围可覆盖全国 1745 个区 县。在线直销海尔冰箱、海尔洗衣机、海尔空调、海尔彩电、海尔热 水器等家电产品。海尔商城作为海尔集团官方专业运营团队建立的海尔集团所有 家电各种系列产品一站式的品牌产品营销服务平台。拥有海尔集团专业的高品质品牌保证， 为广大消费者提供了家电 选择的多一个放心渠道， 并且为品牌产品的销售增加了线上线下相互 合作的新的营销方式，为企业带来更多的经济销售效益。1虚实结合的运营模式海尔商城与全国众多海尔产品服务站点 相互结合， 从而实现了品牌产品的一种虚实融合的运营模式， 其虚是 指互联网电子商务网络平台上的网上商城， 其实就是指海尔集团线下 遍布于全国各地千家以上
4、的销售产品服务中心。通过互联网电子商务网上商城创造全国性的用户购买资源， 进而 利用全国性的产品销售服务中心网点提供网上商城购买的海尔产品， 立刻完成产品最快配送到达、上门安装的一体化的高质量服务。海尔商城凭借几十年来线下积累的强大资源， 包括品牌营销的推 广、丰富的物流服务站点、 优质的品牌服务资源，从而能够实现提供 品牌家电设计选购服务、全国内 24 小时送货到门服务、免费送货并 且同步安装等一站式快捷服务。在大型家电网络购买体验过程服务上， 拥有自己独特的优势特点。2高效配送的物流模式 24小时限时达， 超时即免单的承诺性优 质服务是海尔商城第一次推出的高效性品牌服务。 即广大的消费者在
5、海尔电子商务网上商城购买产品并且下单之 后开始， 24 小时内就能够享受到购买到海尔产品送货上门、免费安 装、调试产品于一体的一站式海尔优质销售服务， 并且是在达到顾客 满意程度之后再完成产品付款 ; 但是假如海尔商城在 24 小时以内没 有做到送货到门及以上的服务， 消费者就有免费得到购买的海尔商城 产品的权利。海尔商城之所以能够做出如此郑重优质的承诺， 其优势所在之处 是将互联网电子商务网络平台销售与集团现实中丰厚的实体服务网 点供销渠道相结合的独树一帜特点。通过海尔电子商务网上平台选购并且完成下单， 依托遍布于全国 的海尔产品专卖店服务网点最快速度的进行产品配货出库， 并且完成 下单产品
6、的送货上门、 免费安装的优质服务， 海尔商城的物流配送程 序与传统网上商户通过与第三方物流公司合作完成送货物流服务相 比而言，海尔商城这样的物流配送方法不单单打破了地区性质不同的 限制，并且将产品配货并完成送货的时间由普通第三方物流公司的 5 7 天大大的缩减到了 24 个小时以内，让广大顾客在短短的一天之 内就能够体验到购买新产品的兴奋以及了解到产品品质的极致体验， 因此受到广大消费者的一致认可和赞扬。二、海尔商城营销策略存在的问题海尔集团进军企业电子商务领 域凭借一名两网的特点名是企业名牌， 海尔品牌响亮的知名度和顾客 的专一度的维护是海尔集团的绝对优势。两网是指海尔集团的电子商务网络销售
7、平台和各种网络支付方 式。海尔集团覆盖于全球的产品服务网点， 物流配送， 服务网络以及 与银行之间的网络支付， 是解决电子商务网络平台海尔商城的两个硬 性难题答案。海尔集团电子商务通过两个相当重要的工作方向促进了新电商 的经济模式运作的变化。一个方向是通过 2 的电子商务方式，它将海尔自己的一部分制造 产品业务交给外部商家供应链来制造 ;通过 2 的电商方式，提供给分 支供货方的成本降低就可以获得收益 812; 另一方向是 2 的电商方 式，通过企业电商与广大消费者，进行更加进一步的沟通与了解，全 方位的沟通交流大大地提高了集团品牌的价值。2电子商务平台已成为电器品牌的又一个销售渠道，海尔商城
8、是 海尔集团在电子商务的基础应用之一。海尔商城的企业自建的动作虽然迅速， 然而网络商城平台设计存 在一定的问题。即使海尔商城凭借优质服务可以获得了消费者的认同， 但是海尔 商城的自身网站内部建设与外部营销方案还是存在一定的不足之处。一商城知名度不高海尔商城在网上的知名度存在明显不足。 在品牌网站营销策略推广上，只有一些常规的推广途径和方法。 虽然海尔企业品牌的效果和口碑做得相当不错， 但是海尔商城属 于电子商务网络平台， 所以海尔商城缺乏当今社会一些主流的营销推 广策略，通过社交网络、微博、微信等平台的传播与推广，做海尔商 城的品牌效益推广和传播。就像是现在人们的网络购物第一个选择更多倾向是淘
9、宝网一样， 并且在大型家电方面人们更多的是去选择家电品牌最大的京东， 甚至 是去这些 2 的网站去搜索海尔的商品， 明显的看出人们很少会直接的 去选择海尔自己的网上商城。与京东、淘宝甚至是专业性更明显的聚美优品等互联网电商平台 相比，海尔商城的网络知名度明显不高，在网络影响力、提高消费者 关注度方面都存在一定问题， 如何将海尔商城网站的知名度快速的推 广出去是海尔商城需要解决的问题之一。二产品单一就海尔商城从产品系列的多样化程度来说是比较单 一的。不仅仅是海尔旗下的日日顺还是海尔商城而言， 与一线电子商务 网站相比较而言是存在明显不足的。拿一个简单的数据来说， 当我们在海尔旗下的日日顺网站输入
10、搜 索词洗衣机时能够找到商品是 132个，当定位到海尔时却只有 66 个， 在海尔商城搜索洗衣机时只有 56 个商品。而在淘宝网搜索海尔洗衣机找到的是 472 个商品，总数量明显是 海尔商城的好几倍。在这样一个信息更新飞快的时代， 人们有更多的选择机会和不同 的选择角度， 面对越来越多样化的消费态度和心理需求， 单一的产品 或者简单的单一有名品牌是无法满足不同消费需求的消费者的。三商城流量低海尔商城流量低是指海尔网上商城的客户关注度 不足，登录网上商城的消费者数量相比较而言是少的， 这是电子商务 运营中的。现在，海尔商城全流程最佳用户体验还是有待完善， 通过差异化 和人性化的服务为商城获得品牌
11、效益，老用户回访重复购买率过于低 下、吸引新消费者关注度明显不足，进而造成访问网上商城的顾客人 数流量相对比较少，商城访客流量过低，对海尔商城产品的销售以及 效益水平是最大的威胁。从最简单的数据可以显示出商城的不足之处，在京东或者淘宝这 类第三方电子商务平台上海尔家电的销量数据是令人非常称赞的，而海尔网上商城的产品销售数据却相对比较来说是让人感觉不那么称 心如意的。海尔商城在现实生活中的品牌影响力还是不错的， 但是海尔网上 商城知名度较小，吸引用户的能力不足的问题根源， 是海尔网上商城 客流量比较低。要将网络知名度迅速做大做广，吸引更多的网络关注度，从而引 进更多的访问量以及客流量，进而提升商
12、城知名度的前提下，增加网 上商城的效益创造。四促销形式单一，效果不大在京东或者淘宝这类第三方电子商务 平台上海尔家电的销量数据是非常的喜人， 而海尔网上商城数据却相 对来说是比较不尽人意的。这时候主要就要考虑营销方式是不是适合自己的商城发展，是否 过于单一，不灵活。登陆海尔商城不难发现商城现在只有一种低价策略， 并且低价策 略效果十分不明显。低价策略作为电子商务网上商城运营中最常用也是最基本的一 种营销策略， 这种策略无疑也是最能吸引买家的， 因为能给买家带来 最直接的优惠， 这也是网购之所以发展这么快的原因， 低价策略最能 体现出网购相比于传统购物的优势。在这种高度同质化的情况下， 如果所有
13、商家都使用低价策略来竞 争，注定会形成恶性竞争，成本固定的情况下，利润空间越来越小， 长期来看路会越走越窄，有害无益。所以在当下如果还是只采用低价策略作为网络营销的唯一手段， 似乎已经过于简单，难以发挥网络营销的优势，创造新的机会。另外从大的方面来说， 低价可能让很多买家对网购产生一种错误 的认识，就是网上都是便宜货，长期以来对网络商城的发展不利，更 难带来新的用户加入到网购行列，拓展网购发展的新空间。三、海尔商城营销策略建议作为海尔品牌形象的国产家电代名词， 很多人购买家电产品优先选择海尔，这就是优秀的国产品牌的优势， 优秀的国产大型家电品牌创立的电子商务交易网络平台可以做得很 出色。现在结
14、合基础 4 网络营销理论， 在海尔网上商城运作过程中针对 网络营销策略提出一些建议， 希望能对海尔商城经营者有一定的帮助， 促进网络电商平台更快更好的发展和成长。1产品策略海尔网上商城营销策略之中存在产品单一和商城知 名度不高的这样两个营销问题缺陷， 那到底如何塑造多样化的并且为 广大消费者所喜爱的产品才适合在海尔商城网上销售， 才更加成功呢 ? 并且好的产品可以赢得好的口碑， 在推广商城知名度营销策略里面口 口相传又是最好、最直接有效的方案。下面介绍几种顾客受众喜爱程度和常用的产品制造方法。1 最大市场属性选款。 首先确定什么样的产品属性市场需求最大， 然后自己的产品应该 尽量能满足这些属性
15、。简单的说就是你选择生长在小溪或选择在海洋中成长， 如果您选 择小溪，无论您怎么成长， 最多就是一条大鲤鱼，而生长在大海里才 有可能成为鲸鱼 ! 选择客户需求最大的产品有哪些好处呢 ?一是只有 市场需求足够大，你才能有足够大的空间做大做强 ; 二是更多碎片化 流量入口 ; 三是优质产品给予更多流量 ; 四是成交转化率可能较高。2 往年经典爆款。根据运营人员的经验， 一个经典的爆款往往能持续三年左右， 甚 至部分经典款式能持续爆款 5年以上也是有可能的， 这种规律对于季 节性比较强的类目都比较合适 ; 另外，一款经典爆款是完全经过市场 的认可，是市场选择出来的， 所以跟随往年的经典爆款是一种成功
16、率 高且相对低成本的方式。3 超高价产品。超高价产品策略适合一些入门门槛较高的高端产品和功效型产品。怎么做超高价产品 ?一是产品还是最重要的，产品必须要很好， 即使成本很高 ; 二是产品包装需要有差异化，体现产品特殊的卖点 ; 三是以高品质和口碑吸引流量双向注入，增加产品曝光机会。通过 4 营销策略的产品策略中最大市场属性选款和往年经典爆 款的两个方面来选择合适的多样化的商城产品以解决现有产品单一 的问题; 而利用超高价产品打造口碑营销来提高海尔商城网上知名度。2价格策略绝大部分商品价格在网上通常买家被认为是廉价的， 并且想要货比多家非常容易， 因此如何为产品制定合理价格就显得尤 为重要。而海
17、尔商城是海尔集团自营的网络平台拥有绝对的价格和品牌 优势，从而凭借此优势为商城带来更多的消费者， 解决商城流量较低 的问题。1 定制生产价格策略。 定制生产价格策略是指在具备有生产条件的基础上， 利用辅助设 计软件和网络技术， 帮助消费者自行设计或者选择配置来满足自己需 求的个性化产品。同时付出自己愿意承担的价格成本。2 逆向定价策略。 逆向定价策略，让消费者从传统的价格接受者转变成价格制定者。 这种策略是类似的定制生产价格策略， 如具备生产能力条件允许 可以考虑使用逆向定价策略来让买家定制自己需要的商品， 消费者在 这样的交易中可以改变成为价格的制定者。通过这种方式打破传统的定价模式， 更体
18、现网络营销中交互性强 的作用。3声誉定价策略。消费者在网购的时候，除了因为价格低，同时也看重品牌信誉， 有很多顾客在选择商品的时候宁愿选择价格高一些的高信誉品牌以 减少购物风险。因此，对于一个品质信誉高的品牌或单个产品， 进行网络营销的 时候，价格可能定得高一些，相反，价格要定得低一些。3促销策略有些企业的产品质量不错，价格也合适，但就是一 直打不开市场， 销售情况糟糕， 多数情况下是因为营销方式存在一定 问题，顾客购买不了解或者不放心，导致产品销不出去。这里所面临的就是海尔网上商城促销形式单一， 效果不明显的主 要问题。因此网络营销成功与否的关键还在于促销策略的选择。1折扣促销策略。作为目前
19、最常用的一种阶段性促销方式， 打折促销能够直接让利 于消费者，非常直接的让客户感受到实惠。折扣有两种形式一种是不定期的单品折扣，另一种是捆绑销售， 第二种方式对于增加销售的效果非常明显，同时降低销售成本。商城凭借价格优势在折扣促销方面更具优势， 特别是商城自有的 丰富品牌产品更有利于捆绑促销售。2赠品促销策略赠品促销的关键在于赠品的选择上， 赠品选择不能够太差， 否则 会适得其反影响商城信誉， 同时还得注意赠品的成本， 选择不当会增 加销售成本，造成不必要的损失。海尔商城的赠品选择更具优势， 不仅仅是实物的选择， 还可以是 商城品质的承诺，比如更长时间的保质保修等。4渠道策略为了顾客购买方便，
20、我们要考虑购买渠道、物流渠 道以及支付渠道的畅通与安全。而在这些方面海尔网上商城平台的设计存在一定的不足之处， 比 如购买渠道、支付渠道方面的网站设计。以及在海尔商城与广大消费者在访问商城时的沟通交流方面的 平台设计问题提出一定的指导性解决方案。1 购买渠道的畅通。那么如何才能保证购买渠道的畅通呢 ?网购的消费者主要根据网 站产品来决定购买与否， 所以首先解决网站设计的流畅性， 稳定流畅 的网站会给消费者一种轻松地购物体验 ; 其次是产品图片，一定要尽 量保持产品图片的清晰整洁。一条完整的产品信息应该至少具有整体实拍图， 细节实拍图， 看 情况还可以添加产品效果图，买家体验反馈图片 ; 另外产
21、品介绍也不 能只有图片， 一方面太多的图片会影响页面打开速度， 另一方面买家 在选择产品的时候除了产品外观还要考虑很多其他问题， 需要文字说文字信息应该包括产品规格、产品卖点、付款方式、物流选择以 及售后服务等内容以免除买家购物的后顾之忧。这样流畅的、全面的、人性化的购买渠道，能够保证顾客的访问 热情和购买意愿，从而减少顾客的跳失率。2 支付渠道的畅通。货到付款为买家提供先验后签的服务， 天然契合网购买家见货付 钱的心理需求，大大降低了购物门槛，是一种安全、方便、时尚的物 流支付方式。这种方式对于解决网购新手的困扰非常有效， 因为新手买家的困 扰主要就是实物与照片不符、 担心支付安全、商品尺码
22、有偏差等问题。解决了买家的困扰，更多买家的需求被满足。 作者张慧霞单位济南市行政学院本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP
23、 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门
24、诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在
25、中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械
26、通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAF HCAF处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者
27、30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等
28、，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎
29、链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺
30、炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他
31、可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹
32、泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 CO
33、PD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少
34、，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送
35、检。 24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人
36、） 、慢性肝 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的 要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大，
37、但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着
38、痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。