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1、作者单位：100037北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医 院核医学科（田月琴、何作祥、王琦，心内科（胡奉环、杨伟宪；北京安贞医院 核医学科（王金城、王；北京同仁医院 核医学科（戴皓洁；北京医院核医学科（姚 稚明通讯作者：何作祥,Email :zuoxianghehotmail1com ? 临床研究？腺苷负荷试验心肌灌注显像诊断冠心病的临床价值田月琴 王金城 何作祥 王 胡奉环 杨伟宪 王琦 戴皓洁 姚稚明【摘要】目的评价腺苷负荷试验心肌灌注显像诊断冠心病的准确性。方法 对89例临床疑 诊冠心病患者，分别静脉注射腺苷,剂量为140卩g? kg -1? min -1,用药时间6
2、min （总剂量为018mg/ kg ,注射过程中，行心电监测，观 察患者的症状、血压和心率,于注射腺苷3min末,静脉注射核素显像剂99m Tc 2MIBI 925MBq ,1h后行心肌灌注断层显像,若显像异常，次日行静息心肌显像。 所有患者行冠状动脉造影。结果 在89例患者中，31例冠状动脉造影显示明显 的冠状动脉狭窄病变，其中单支 病变10例，二支病变11例，三支病变10例。累 及左前降支28支,左回旋支18支，右冠状动脉16支,左主干2支。腺苷负荷试验 心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性为 71%、特异性为91%、阳性预测值81%、阴 性预测值84%、准确性为84%。诊断单支、二支和三支冠
3、状动脉病变患者的敏感 性分别为50%、73%、90%。腺苷负荷试验心肌灌注显像判断血管病变的敏感性 77%、特异性96%、准确性92%。结论腺苷负荷心肌灌注显像诊断冠心病敏感性及特异性均较高，具有重要的临床应用价值。【关键词】腺苷；放射性核素显像；冠状动脉疾病Diag no stic value of ade nosine 99mT c 2MIBI myocardial perfusi on imagi ng for detect ing coronary artery diseaseTIA N Y ue 2qin 3, W A N G Jin 2che ng , HE Zuo 2xia ng
4、 , W A N G Qia n , HU Feng 2huan , YA N G Wei 2 xian , W A N G Qi , DA I Hao 2jie，丫A O Zhi 2mi ng. 3Depart ment of N uclear Medicine , Cardiovascular Institute and Fu W ai Hospital , Chinese Academy of Medical Scienee and Peking U nion Medical College , Beijing 100037, Chi naCorresp onding author :H
5、E Zuo 2xia ng , Em ail :z uoxia nghe hotm ail 1com【Abstract 】 Objective The aim of this study was to assess the accuracy of ade nosine 99mTc 2MIBI myocardial perfusi on SPECT for the diag no sis of coronary artery disease IMethods A total of 89patie nts mea nage (57 9 years , 62me n , 27wome n were
6、in cluded in this stud y 1Ade nosine was in fused in trave no usly at a rate of 140 ? kg -1 ? min -1for 6minutes 1At the end of 3minute of adenosine infusion , 925MBq of 99mTc 2MIBI was injected intravenously 1SPECT myocardial imaging acquisition was obta ined 1 hour after ade nosine in fusi on 1Cor
7、 onary an giography was performed in all patie nts 1R esults Thirty 2one patie nts had sig nifica nt coronary artery ste no sis and 58had no rmal coronary an giography 1Ade nosine myocardial perfusi on imagi ng was abno rmal in twenty 2two out of the 31patie nts with sig nifica nt coronary artery st
8、e no sis (sen sitivity , 71% . Fifty 2three out of the 58patie nts with no rmal an giography had a normal adenosine myocardial perfusion imaging (specificity , 91% 1The positive predictive value and n egative predictive value of ade nosine 99mTc 2MIBI myocardial perfusi on imagi ng for detect ion of
9、 coronary artery disease was 81%a nd 84%res pectively 1Con clusi on Ade nosine myocardial perfusi on imagi ng is probably an accurate method for detect ing coronary artery disease 1【K ey w ords 】Ade nosine ;Radi onu clide imagi ng ; Coronary disease腺苷负荷试验心肌灌注显像在国外已被广泛应用于冠心病的诊断及其对预后的评价，作为运动 试验心肌灌注显像的
10、替代方法之一，对冠心病的诊 断有较高 的敏感性和特异性123,为评价腺苷负荷试验心肌灌注显像诊断冠心病的临床价 值，2003年11月至2004年5月,我们组织了国内腺苷负荷试 验核素心肌灌注显像 的多中心临床试验，现将结果 报告如下。资料与方法11试验设计：研究对象入选标准：临床诊断或? 8 5?图1 1例心肌缺血患者腺苷心肌灌注/静息显像。第1排为短轴腺苷心肌图 像，第2排为短轴静息心肌图像；第3排为垂直长轴腺苷心肌图像，第4排为垂直 长轴静息心肌 图像；第5排为水平长轴腺苷心肌图像，第6排为水平长轴静息心肌 图像。从短轴、垂直长轴、水平长轴三个轴面的腺苷显像可见前壁、心尖、侧壁、下壁放射性
11、分布明显稀 疏,后壁缺损，而三个轴面静息显像上述部位有明显放 射性填充。显像结论为左室前壁、心尖、侧壁、下后壁心肌缺血性改变怀疑冠心病，同意行冠状动脉造影者。年龄需在1880岁。试验前停服B受 体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙拮抗剂至少48h ,停用茶碱类药物至少 12h。除外标准:（1严重高 血压（ 180/100mm Hg ,1mm Hg =01133kPa ;不稳定 性心绞痛；（3明显心功能不全（N YHA 3级;（4病态窦房结综合征、二至三度房 室传导阻滞；（5支气管哮喘；（6先天性心脏病、瓣膜病、心肌病或肺心病。试 验方案：采用沈阳光大制药有限公司生产的腺苷注射液（国家药品监督管
12、理局批准 上市，经肘静脉持续静脉泵注 入，剂量为140卩g? kg -1? min -14,5,用药时间为 6min。当腺苷用药3min时静脉注入核素99m Tc 2M IB I 925MBq 。腺苷注射液 注射前、注射过程中第3min、注射终止时和注射终止后5min分别记录一次12 导联心电图，同时，全程监测血压、心率变化及患者的临 床症状。应备有氨茶碱 及硝酸酯类药 物。终止标准：达到总剂量（018mg/kg ;严重心绞痛伴明显 ST段改变；血压明显降低伴头晕、恶心、大汗等；血压明显增高（ 180/100mm Hg ; 心电图出现严重的心律失常或重度房室传导阻滞。腺苷核素心肌显像在 注射显
13、像剂后1115h进 行心肌断层显像。21图像采集与分析：应用SPECT进行图像采集,采集条件为：探头180采集，6 /帧,共30帧，矩阵64 64或128 128,放大倍数114或212。判断标准采用定性方法，以短轴和垂直长轴分析，将左心室心肌 分为17个心肌节段，短轴分为心尖部、中部、基底部。将心肌心尖、前壁、 前间壁为前降支供血区，侧壁为回旋支供血区，后间壁、下壁、后壁为右冠状动 脉供血区。腺苷核素心肌显像在心肌的某一节段出现放射性稀疏或缺损，静息显 像有改善者，为心肌缺血性改变(图1 ；如仍为放射性缺损，为心肌梗 死变化。31冠状动脉造影阳性标准：三条主要血管至少有一支主要血管管径狭窄
14、50%41统计学分析：计量资料用均数标准差表示,采用t检验，P 0105为差异有统计学意义。以冠状动脉造影为金标准，将腺苷心肌灌注显像的结果与冠状动脉造影的结果相比较，得出腺苷负荷试验心 肌灌注显像诊断冠心病的敏感性、特异性和准确性。结果11临床资料：入选本试验总计89例，年龄3978(57 岁。男62例，女27例, 其中合并高血压48例，高血脂23例，糖尿病8例，既往有陈旧性心肌梗死2例。所有病例均顺利完成了腺苷心肌灌注显像和冠状动脉造影检 查。均达到了要求的腺苷最大用药量，无一例因不良反应而退出21冠状动脉造影结果：89例患者,冠状动脉正 常58例,冠状动脉异常31例, 病变血管共62支。
15、单支病变10例,二支病变11例,三支病变10例。95?累及左前降支(LAD 28支,左回旋支(LCX 18支,右冠状动脉(RCA 16支,左 主干(LM 2支。31SPECT显像结果:31例冠状动脉造影阳性 者中,腺苷心肌灌注 显像检出病变22例,未检出9例;58例冠状动脉造影阴性中，腺苷心肌灌注显像 正 常53例,异常5例。腺苷负荷心肌灌注显像诊断 冠心病的敏感性为71%、特异 性为91%、阳性预测值81%、阴性预测值84%、准确性为84%。诊断单支、 二支和三支冠状动脉病变患者的敏感性分别为50%(5/10、73%(8/11、90%(9/10。89例患者 共267支血管,冠状动脉造影和腺苷
16、显像均为阳性 48支,均 为阴性197支,计算腺苷心肌灌注显像检 测病变血管的敏感性为77%(48/62 ,特异 性为96%(197/205 ,准确性92%(245/267。腺苷心肌灌注显像诊断前降支、回旋 支、右冠状动脉各支血管 病变的临床价值如表1所示。表1腺苷心肌灌注显像诊断267支血管病变的价值病变血管敏感性(%特异性(%阳性预测值(%阴性预测值（%准确性（%LAD 6497908687 LCX 3996708684 RCA 629571928941腺苷负荷心电图：心电图负荷试验阳性率9%（8/89。51血流动力学及不良反应：腺苷用药1min内心率、血压即有变化，3min时心率平均增加
17、（15 1次/min ,血压平均降低（8 15 mm Hg ,停药2 min血压和心率 开始恢复,5min恢复到用药前（表2。共有75例患者出现不良反应,发生率84%, 主要表现为胸闷44例（49% ,潮热29例（33% ,心悸22例（25% ,气短21例（24% , 恶心10例（11% ,头晕18例（20% ,头痛10例（11% ,症状均较轻微，多可自行缓 解。出现一过性二度2型房室传导阻滞3例（3% ,无完全性房室传导阻滞发 生。总计共有3例含用硝酸甘油,2例应用氨茶碱，无一例出现严重低血压、严重心律 失常或急性心肌 梗死的严重不良反应。ST 2T段改变8例（9% ,其中2例患者较 为特殊
18、，这两例患者是在腺苷用药时 出现轻微胸闷，腺苷停药后5min出现较重的 胸痛，同时出现心电图ST段抬高，注射氨茶碱和硝酸 甘油后约5min后，患者症状 缓解,心电图ST段恢复正常。表2 89例冠心病患者腺苷负荷试验血流动力学变化时间心率（次/min P值收缩压（mm Hg P 值舒张压(mm Hg P 值静息状态 70 1-123 0-77 4-3min86 601001115 90100172 001001 停药时 85 601001114 90100171 101001 停 药5min 70 01754117i200100176110154注：用药后各时间点均与静息状态比较讨论腺苷的扩张冠
19、状动脉作用是用于负荷试验心肌灌注显像的基础，腺苷与心脏的 A 2腺苷受体结合后,能产生直接、快速且短暂的冠状动脉扩张作用,腺苷能使正 常冠状动脉扩张，而狭窄的冠状动脉失去了这种储备功能，不能相应地扩张，导致 狭窄血管供血区心肌与正常血管心肌供血区之间血流分布的差异，这种差异造成了心肌显像时缺血区心肌核素分布的稀疏或缺损。腺苷负荷试验心肌灌注显像的 临床应用在国外进行了大量研究,Gupta等报道了腺苷201T1核素心肌显像多中 心临床试验的结果,诊断冠心病的敏感性83%、特异性87%、准确性82%; Kapur 等 采用三种核素显像剂 201TI、99m Tc 2 M IB I、99m Tc 2
20、tetrofosmin进行了 腺苷心肌显像2560例，总的诊断冠心病的敏感性为91%、特异性87%、准确性 91%，三种显像剂之间诊断准确性差异无统计学意义。本组89例患者，腺苷心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性为71%、特异性为91%、阳性预测值81%、阴性 预测值84%、准确性为84%。检测血管病变的敏感性为77%、特异性96%。与 国外报道相比，本组结果中的敏感度偏低，考虑可能与本试验 的病例选择有关，在 本试验中，仅2例患者有陈旧性 心肌梗死。许多药物都可配合核素显像应用于负荷试验，常用的药物有潘生丁、腺苷及 多巴酚丁胺。尚无试 验将腺苷与潘生丁、多巴酚丁胺心肌显像进行比较，故其中 哪种药
21、物试验更敏感、更特异还不明确。从药理作用上，腺苷的优势在于半衰期 短，药物的不良 反应在停止注射后12min之内即消失，且多数症 状轻微，患者均 能耐受，很少需要额外治疗。本组腺苷试验的不良反应主要有胸闷、胸痛、心 悸、气短、头痛、头晕等,不良反应的发生率为84%,与国外腺苷 多中心临床 试验的结果81%非常相近4。本研究结果证明，腺苷负荷试验作为心脏的药 物负荷试验，当患者不能进行运 动负荷试验时作为替代方法，结合核素心肌灌注显像对诊断冠心病有? 0 6?较高的准确性和安全性，不良反应轻微，简便可行，是值得推广的药物心肌灌 注显像方法。参考文献IMohiuddin SM , Ravage C
22、K , Esterbrooks DJ , et al 1The comparative safety and diag no stic accuracy of ade nosine myocardial perfusi on imagi ng in wome n versus men Pharmacotherapy , 1996, 16:646265112Marwick T , Willemart B , D Ho ndt AM , et al 1Selectio n of the optimalnon exercise stress for the evaluati on of ischae
23、mic regi onal myocardial dysfu nction and malperfusi on 1Circulation , 1993, 87: 345235413Vera ni MS , Mahmaria n JJ , Hixs on JB , et al 1Diag no sis of coronary artery disease by con trolled coro nary vasodilatio n with ade nosine andthallium 2201scintigraphy in patients unable to exercise 1Circul
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26、on imagi ng 1 The GE SPECT Multice nter Adenosine Study Group 1JAm Coll Cardiol ,1992,19:24822571（收稿日期：2004207230本文编辑：刘冰基金项目：广西壮族自治区卫生厅科研项目基金资助（9701作者单位:530021南宁，广西医科大学第一附属医院心内科 ？论著摘要？扩张型心肌病患者心肌肠道病毒抗原 VP1及其基因检测 伍伟锋 刘唐威 冯震博 陶新智 朱立光扩张型心肌病（DCM患者心肌组织中发现肠道病毒基 因组RNA存在，但有关其表达结构蛋白及两者关系的研究 很少。本研究旨在探讨DCM心肌组织肠
27、 道病毒结构蛋白VP1与其基因RNA的关系及病理意义。资料与方法DCM组21例，男14例，女7例，年龄（41 2岁，病程（3315 3813个月。心 功能按N YHA分级标准，1级2例，U级4例，川级8例，W级7例，按1980年 WHO/ISFC心肌病诊断标准诊断。正常对照组:9例，男5例，女4例，年龄 （42 1岁，死于非心血管疾病，死后6h内尸检，心肌组织病理正常。14例DCM 行右室心内膜心肌活检，在右室间隔靠心尖部钳取心肌组织,另外7例尸检的 DCM和5例尸检的正常对照，于死后6h内尸检并分别左室前间壁、右室游离 壁、右室间隔近心尖部取3小块心肌组织。用SP法作心 肌组织VP1免疫组织
28、化 学染色，RT 2NPCR检测心肌组织 肠道病毒基因组RNA。心脏超声心动图检测左 室射血分数（LV EF。用x2佥验，P 0105为差异有统计学意义。二、结果DCM组的肠道病毒结构蛋白VP1阳性率（15/21, 71142%明显高于对照 组（0/5,0% （P 0101，并且 DCM 组中 LV EF 40%勺患者（4/9,44144% （P 0105 ; DCM 组的肠道病毒RNA阳性率（13/21,6119%明显高于对照组（0/5,0% （P 0101 ;在 15例肠道病毒结构蛋白VP1阳性DCM患者中有13例肠道病毒RNA阳性。本研究发现在21例DCM患者中，15例心肌组织中检 测到
29、肠道病毒结构蛋白 VP1,且几乎所有病毒VP1阳性患 者心肌细胞中均有病毒基因组 RNA存在。以前 研究表明DCM病例血清有肠道病毒特异性IgM和VP1抗原,而心肌组织有肠道 病毒基因或RNA，间接提示在心肌组织病毒持续存在过程中有病毒蛋白合成可 能。而本研究结果提供了 在心肌组织病毒持续存在过程中肠道病毒蛋白表达直接 证据。由于免疫组织化学所用的这种直接针对肠道病毒结构蛋白VP1中组特异性肽的抗体能与不完整的或无活性病毒相反应，因此本研究结果也说明DCM患者 心肌组织中可能 装配一定数量的子代肠道病毒，部分病毒颗粒也许不够完 整。已 有资料表明肠道病毒RNA存在是DCM不良预后的 独立预测因素，也有研究不支 持这个观点。本研究发现DCM组中LV EF 40%勺患者，提示肠道病毒VP1存在与DCM患者不良预后有关， 推测这可能是因为肠道病毒 VP1阳性患者同时存在损害心功能的肠道病毒非结构 蛋白。（收稿日期：2004204208 本文编辑：徐静？ 1 6?