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1、放疗肿瘤内科 乳腺癌诊疗指南1【制定规范的依据】 2【诊断】2.1 临床表现：乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变最常见的是肿瘤侵犯Cooper s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征” 乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩、腋窝淋巴结肿大。2.2 影像学检查：乳腺钼钯摄影、乳腺超声。2.3 超声引导下乳腺肿块穿刺活检。2.4 细胞学检查：细针吸细胞学涂片、溃疡面组织学涂片 及乳头溢液细胞学检查等。2.5 术中快速病理诊断。3【鉴别诊断】乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病进行鉴别诊断。4【临床分期】原发肿瘤（T）Tx原发肿
2、瘤不能确定。T0没有原发肿瘤证据。Tis 原位癌：Tis （ DCIS），导管原位癌Tis （ LCIS），小叶原位癌Tis （ Paget s），乳头Paget s病，不伴有肿块注：伴有肿块的Paget s病按肿瘤大小分类。T1 肿瘤最大直径w 2 cmT1mic 微小浸润癌，最大直径w 0.1 cmT1a肿瘤最大直径 0.1 cm , 但w 0.5 cmT1b肿瘤最大直径 0.5 cm , 但w 1 cmT1c 肿瘤最大直径 1cm, 但w 2 cmT2 肿瘤最大径大 2cm, 但w 5 cmT3肿瘤最大径5 cmT4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b
3、 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变） ，或溃疡，或不超 过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c 同时包括 T4a 和 T4b。T4d 炎性乳腺癌 区域淋巴结（ N）NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结无转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同 侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋 巴结转移 *N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b 仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋 窝淋巴结转移的临床证据 *N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结 转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移 的临床证据 * ；
4、或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内 乳淋巴结转移N3a 同侧锁骨下淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 病理学分期（ pN）PNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进 行病理学检查）PN0 无组织学上区域淋巴结转移。PN1 13个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上 未发现 *pNImi 微小转移（ 0.2 mm , 但v 2.0 mm）pN1a 1 3个腋窝淋巴结转移pN1b 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现*pN1c 13个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结
5、切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现* （在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b,以反映肿瘤符合的增加）pN2 49个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN2a 49个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转 移灶2.0 mm ,pN2b 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移pN310个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移，或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切 开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁 骨上淋巴结转移N3a10个或更多的同侧
6、腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移N3b临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开 检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示N3c同侧锁骨上淋巴结转移注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结 闪烁扫描除外）、临床体检异常* “临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常远处转移(MMx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移乳腺癌的TNM分 期0期TisNOMOI期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA 期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T
7、3N1、2M0IIIB 期T4N0M0 T4N1M0, T4N2M0IIIC 期任何T，N3M0IV期任何T任何N, M15【治疗原则】5.1 I期，手术治疗为主，目前趋向保乳手术加放疗5.2 II 期，先手术，术后根据病理和临床情况进行辅助化 疗5.3 III 期，新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理做化疗、放疗。以上各期患者如果受体阳性，应该在化，放疗结束后给予内分泌治疗。5.4 IV期，化，放疗及内分泌治疗的综合治疗。5.4.1 化疗药物与方案：应根据患者特点、治疗目的，制 定个体化方案；化疗方案与注意事项541.1 首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CAE） F、AC（
8、 C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧 啶）；5.4.1.2 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（ T多西他赛）；5.4.1.3 蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC T/P （ P紫杉醇）或 FEC T；5.4.1.4 老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有 CMF（ C环磷酰胺、 M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（ T多西他赛、C环磷酰胺）；5.4.1.5 不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况， 不建议减少周期数和剂量。 70 岁以上患者需 个体化考虑辅助化疗；5.4.1.6 辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进 行；5.
9、4.1.7 育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化 疗。化疗期间避孕；5.4.2 放疗。5.4.3 内分泌治疗。5.4.3.1 晚期乳腺癌的内分泌治疗。a. 根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝 经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术 达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。b. 三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用 化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬 等。5.4.3.2 辅助内分泌治疗。a. 绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；b. 绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/
10、切除； c .三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香 化酶抑制剂；d. 绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始 使用；e. 不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯 氧胺；f .术后辅助内分泌治疗的治疗期限为 5 年；g. 针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗 时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化 治疗方案；h. ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。5.4.4 靶向治疗。针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药 物是曲妥珠单克隆抗体。曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg （首剂 8mg/kg ）每3周方案，或2mg/kg （首剂4mg/kg）每周方案。6【随访】6.1 临床体检：最初 2年每4-6个月一次，其后 3年每6 个月一次，5年后每年一次。6.2 乳腺超声：每6个月一次。6.3 乳腺钼靶照相：每年一次。6.4 胸片：每年一次。6.5 腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。6.6 存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每 2年一次。6.7 血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。6.8 应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。附：乳腺癌诊疗规范流程图