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1、肾脏内科 慢性肾功能衰竭 诊疗常规慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, CRF)是多 种病因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果。表现为 肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱衡紊 乱。慢性肾功能不全分为4期：肾功能不全代偿期： 肾小球滤过率(GFR)下降至正常的 50%80%, Scr 正常，患者无不适的感觉。氮质血症期：GRF下降至正常的25%50%, Scrv 450umol/ L。患者可有 轻度乏力，食欲减退及不同程度的贫血。肾功能衰 竭期：GRF下降至正常的10%, Scr450707卩mol /L , BUN 20mmol/ L ,患者症状明显。尿毒症 期：
2、 GFR 降至 10%以下,称为终末期尿毒症。【病因】1. 原发性慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及多囊 肾等。2. 继发性(1) 高血压肾病。(2) 代谢性疾病：1) 糖尿病肾病。2) 痛风肾病。(3) 结缔组织疾病：狼疮肾炎等。(4) 血管性及遗传性疾病： 1)结节性多动脉炎肾损害。 2)肾动脉狭窄肾损害。(5) 肿瘤性疾病：1)多发性骨髓瘤。2)其他部位肿瘤 (癌)。(6) 梗阻性肾病。【诊断】(一) 临床表现1. 胃肠道表现(1) 厌食、腹部不适。(2) 恶心、呕吐。(3) 口中有尿素味。(4) 口腔黏膜炎症、糜烂及溃疡。(5) 胃黏膜炎症及溃疡。2. 精神及神经系统表现(1) 疲乏、头昏
3、、记忆减退、失眠、四肢发麻。(2) 晚期可有尿毒症脑病，表现为嗜睡、谵妄、抽 搐、昏迷等。3. 心血管系统表现(1) 血压高及左心室肥大扩张。(2) 心肌损害。(3) 心力衰竭。(4) 尿毒症性心包炎。4. 造血系统表现贫血，其程度与肾功能衰竭的严 重成度相平行，系由：(1) 红细胞生成素分泌下降。(2) 红细胞寿命缩短。(3) 铁及叶酸的缺乏。(4) 出血：如皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血乃至消 化道出血等。5. 呼吸系统表现 由于尿毒症毒素，水钠潴留及 转移性钙化可致尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎、 肺钙化。肺活量和动脉血氧含量降低。6. 皮肤表现 干燥、脱屑、瘙痒等。7代谢性酸中毒 HCO3
4、在2216mmol/L,甚至可低到 4.5mmo1L。8. 水、电解质失衡( 1 )低钠血症。(2) 低钙和高磷血症。(3) 低钾和高钾血症。(4) 高镁血症。(5) 水肿和体腔积液。9. 感染 由于营养不良和免疫功能低下易招致感 染(肺炎、泌尿系感染、结核等 )。10. 肾性骨病 因低钙、继发性甲状旁腺功能亢进 和铝负荷过重所致。(二) 实验室检查1. 血常规(1) 血红蛋白v 80g/ L或4060g/ L。(2) 白细胞正常或减少。(3) 血小板数目正常或偏低，功能下降。2. 尿异常(1) 尿量少。(2) 尿渗透压降低，比重低 (1.0101.012)。(3) 尿蛋白多在 +。(4) 尿
5、沉渣检查：可见红细胞、白细胞、上皮细胞 及颗粒管型，也可有蜡样管型。3. 血生化检查总蛋白v 62g/L，白蛋白v 30g/L。(2) 血钙w 2.0mmot/L,血磷1.7mmol/L。(3) 肾功能检查： BUN 及 Scr 升高。(三) 特殊检查1. B 超检查双肾缩小或正常或增大，皮质变薄，肾脏内结构紊乱。2.SPECT双肾分泌功能下降。(四) 诊断标准1. 有慢性肾损害病史。2. 有肾功能不全的临床症状。3.Scr及BUN升高、HC03 降低和低钙高磷血 症。4. B 超双肾缩小，皮质变薄。5. 肾活检有相应的病理变化。【治疗】1.保守治疗(1) 一般治疗：注意休息，预防感冒，禁用损
6、害肾 脏的药物。(2) 饮食疗法：给予优质低蛋白、低磷饮食，酌情 低脂、低盐饮食，适当补充必需氨基酸、不含维生素 A 的多种维生素。1) 蛋白质：摄入量以0.30.6g/(kg d),富含必 需氨基酸的动物蛋白质，低蛋白饮食一般选择 Scr在 176.8265.2卩 mol/L(2 3mg/d1)时开始。2) 热量：一般为0.15MJ(35kcal)/kg。足够的热量 可减少机体蛋白质的分解。开同(ketosteril):可使非蛋白氮转化为氨基酸， 用法为34片/次，每日3次，口服；若患者有严重 的呕吐、心包炎、尿毒症神经病变及尿毒症严重并发 症时，不宜用必需氨基酸治疗。（4）促进毒素排泄：
7、如肠道吸附剂药用炭 l.2 1.5g /次，每日 3 4 次，口服；包醛氧化淀粉 5 10g/ 次，每日 3 次，口服；中药灌肠等。（5）纠正水、电解质失衡：1）低钠血症的治疗：补入钠离子的克数一 （ 血清钠 的正常值一血清钠的测定值）X 0.6X体重（kg/17。一般先补人上述计算价的I / 3,再根据化验结果 决定下一步治疗。2）低钙、高磷血症的治疗： 碳酸钙 1.0,每日 3 次；同时服用活性维生素D3, %骨化三醇（罗盖全）即1, 25（HO）2D30.25 卩 g 每日 1 次和 a -D3 （阿法 D3）0.25卩g每日两次，可促进肠道吸收钙，抑制甲状旁腺 素分泌,改善低钙、高磷及
8、肾性骨病。3）高钾血症的治疗：见急性肾功能衰竭。4）每日补水量一前 1 日尿量+发热出汗量 +500mI。（6）代谢性酸中毒：1）轻度：可不予治疗。2）中度：HCO3 低于15mmol/ L，可 口服碳酸 氢钠 1g 每日 3 次。3) 重度：HCO3-低于6.7mmol/L,应开展透析 疗法。(7) 水肿的治疗：见肾病综合征。(8) 贫血治疗：1) 叶酸(acid folicum): 5mg 每日 3 次，口服。2) 硫酸亚铁 (ferrosisulfas)： 0.15g 每日两次,饭后 口服。3) 重组人红细胞生成素：每周 25150卩g/kg分 23次，皮下或静脉注射。(9) 高血压的治疗：慢性肾功能衰竭高血压单用某 种药物很难达到满意效果。多采用联合用药见慢性肾 小球肾炎。2. 透析疗法 见透析疗法。3. 肾脏移植。