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1、学习必备欢迎下载中医名词：痞满概述痞满是由表邪内陷，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能 失调，升降失司，胃气壅塞而成的以胸脱痞塞满闷不舒，按之柔软，压之不痛， 视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。本证按部位可划分为胸痞、心 下痞等，心下即胃脱部，故心下痞又可称为胃痞。本节主要讨论胃痞。胃痞是脾胃肠病证中较为常见的病证，中医药治疗本病具有较好的疗效。胃痞在内经称为痞、满、痞满、痞塞等，如素问 ？异法方宜论篇的 脏寒 生满病”，素问？五常政大论篇的 备化之纪，其病痞”，以及 军监之纪， 其病留满痞塞”等都是这方面的论述。伤寒论对本病证的理法方药论述颇详， 如谓 但满而不痛
2、者，此为痞”，心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念，；并 指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗法， 其所创诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用。诸病源候论？痞噎病 诸候提出 八痞“、诸痞”之名，包含了胃痞在内，论其病因有风邪外人，忧恚 气积，坠堕内损，概基病机有营卫不和，阴阳隔绝，血气壅塞，不得宣通。并对 痞作了初步的解释： 痞者，塞也。言腑脏痞塞不宣通也。”东垣所倡脾胃内伤之 说，及其理法方药多为后世医家所借鉴，尤其是兰室秘藏 7s二之辛开苦降， 消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸更是后世治痞的名方。丹溪心法？痞将痞满与 胀满作了区分：胀满内胀而外亦有形，痞则
3、内觉痞闷，而外无胀急之形。 ”在治 疗上丹溪特别反对一见痞满便滥用利药攻下，认为中气重伤，痞满更甚。景岳全书？痞满对本病的辨证颇为明晰： 痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之 谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满：？证，大有疑辨，则在虚实二字， 凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满 也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加 温补不可。”类证治裁/满将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞，把杂病之痞又 分作胃口寒滞停痰，饮食寒凉伤胃，脾胃阳微，中气久虚，精微不化，脾虚失运，学习必备欢迎下载胃虚气滞等若干证型，分寒热虚实之不同而辨证论治，对
4、临床很有指导意义。西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，当出现以胃脱部痞塞，满闷不舒为主要表现时，可参考本节辨证论治。病因脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，共司水谷的纳运和吸收，清升浊降，纳运 如常，则胃气调畅。若因表邪内陷入里，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，或脾 胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤，升降失司，胃气壅塞，即可发生痞满。1 .表邪入里外邪侵袭肌表，治疗不得其法，滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘 虚内陷入里，结于胃脱，阻塞中焦气机，升降失司，胃气壅塞，遂成痞满。如伤 寒论所云：脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。2 .食滞中阻或暴饮暴食，或恣食生冷
5、粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜浓茶烈酒及 辛辣过烫饮食，损伤脾胃，以致食谷不化，阻滞胃脱，升降失司，胃气壅塞，而 成痞满。如类证治裁？痞满云：饮食寒凉，伤胃致痞者，温中化滞。”3 .痰湿阻滞脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻于胃脱，则升降失司， 胃气壅塞，而成痞满。如兰室秘藏？中满腹胀曰：脾湿有余，腹满食不化。”4 .情志失调多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气 机逆乱，升降失职，形成痞满。其中尤以肝郁气滞，横犯脾胃，致胃气阻滞而成 之痞满为多见。即如景岳全书？痞满所谓：怒气暴伤，肝气未平而痞。”5 .脾胃虚弱素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不匀，饮食不节，或久病损及脾 胃
6、，纳运失职，升降失调，胃气壅塞，而生痞满。此正如兰室秘藏 ？中满腹胀 所论述的因虚生痞满：或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”学习必备欢迎下载发病机制胃痞的病机有虚实之分，实即实邪内阻，包括外邪人里，饮食停滞，痰湿阻滞， 肝郁气滞等；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱。实邪之所以内阻，多与中虚不运， 升降无力有关；反之，中焦转运无力，最易招致实邪的侵扰，两者常常互为因果。 如脾胃虚弱，健运失司，既可停湿生饮，又可食滞内停；而实邪内阻，又会进一 步损伤脾胃，终至虚实并见。另外，各种病邪之间，各种病机之间，亦可互相影 响，互相转化，形成虚实互见，寒热错杂的病理变化，为痞证的病机特点。
7、总之, 胃痞的病位在胃，与肝脾有密切关系。基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃 气壅塞。分类分型辨寒热虚实痞满绵绵，得热则舒，遇寒则甚，口淡不渴，苔白，脉沉者，多为寒; 痞满势急，胃脱灼热，得凉则舒，口苦便秘，口渴喜冷饮，苔黄，脉数者，多为 热；痞满时减复如故，喜揉喜按，不能食或食少不化，大便油薄，久病体虚者， 多属虚；痞满持续不减，按之满甚或硬，能食便秘，新病邪滞者，多属实。痞满 寒热虚实的辨证，还应与胃痛互参。临床表现本病证以自觉胃脱痞塞，满闷不舒为主要，其痞按之柔软，压之不痛，视之五胀 大之形。常伴有胸膈满闷，饮食减少，得食则胀，暧气稍舒，大便不调，消瘦等 症。发病和加重常与诸如暴饮暴食
8、，恣食生冷粗硬，嗜饮浓茶烈酒，过食辛辣等 饮食因素，以及情志、起居、冷暖失调等诱因有关。多为慢性起病，时轻时重， 反复发作，缠绵难愈。诊断依据1 .以胃脱痞塞，满闷不舒为主要临床表现，具痞按之柔软，压之不痛，视之无 胀大之形。学习必备欢迎下载2 .常伴有胸膈满闷，饮食减少，得食则胀，暧气则舒等症。3 .发病和加重常与饮食、情志、起居、冷暖失调等诱因有关。4 .多为慢性起病，时轻时重，反复发作，缠绵难愈。5 .纤维胃镜检查、上消化道K线检查、胃液分析等的异常，有助于本病的诊断 鉴别诊断1 .胃痛胃痛与胃痞的病位皆在胃院部，且胃痛常兼胀满，胃痞时有隐痛，应加 以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以痞塞满闷
9、为主；胃痛者胃腕部可有压痛，胃痞 者则无压痛。2 .鼓胀鼓胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦，鼓胀早期易与胃痞混淆。 鼓胀腹部胀大膨隆，胀大之形外现；胃痞则自觉满闷痞塞，外无胀大之形。鼓胀 按之腹皮急；胃痞胃脱部按之柔软。鼓胀有胁痛、黄疽、积聚等疾病病史；胃痞 可有胃痛、嘈杂、吞酸等胃病病史。B型超声波和纤维胃镜等检查，有助于二病 证的鉴别。3 .胸痹心痛胸痹心痛可有脱腹满闷不舒，胃痞常伴有胸膈满闷，但二者有病在 心胸和病在胃院之不同，应予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养 为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能 失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脱
10、痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少， 得食则胀，暧气则舒等症状。心电图和纤维胃镜等检查有助于鉴别诊断。治疗原则胃痞的基本病机是脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。因此，其是调理脾胃， 理气消痞。实者分别施以泻热、消食、化痰、理气，虚者则重在补益脾胃。对于 虚实并见之候，治疗宜攻补兼施，补消并用。治疗中应注意理气不可过用香燥， 以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。用药原则治疗原则胃痞的基本病机是脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。因此，其治疗原则是调 理脾胃，理气消痞。实者分别施以泻热、消食、化痰、理气，虚者则重在补益脾学习必备欢迎下载胃。对于虚实并见之候，治疗宜攻补兼施，补消并用。治疗中应注意理气不可
11、过 用香燥，以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。辅助检查治疗原则胃痞的基本病机是脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。因此，其治疗原则是调 理脾胃，理气消痞。实者分别施以泻热、消食、化痰、理气，虚者则重在补益脾 胃。对于虚实并见之候，治疗宜攻补兼施，补消并用。治疗中应注意理气不可过 用香燥，以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。用药原则疗效评价胃痞的临床研究宋氏治疗胃痞，通常采用以下五法进行论治：1.胃痞壅塞，平调升降症见胃脱滞塞，胸脱满闷，逆气上冲，恶心呕吐，暧气 噫臭，为实痞，投以旋覆代赭汤；症见胃脱痞满，纳呆，气短，自汗，腹中 鸣响，大便酒，为虚痞，治用补中益气汤开发脾阳，胃气自转；痞满食后加 居
12、I，空腹则胃饥思食，大便时油时秘，为虚实夹杂之痞，治用调中益气汤补 脾健胃，升降并调。2 .久痞不愈，燮理阴阳温中补阳以健脾运，养阴和络以润胃，常从阴中求咱 症见胃院痞满日久，烧灼，嘈杂，不知饥，身体瘦，舌红少苔之阴虚，用黄 精伍党参、淮山药益脾润胃，山楂伍芍药、甘草酸甘化阴，佐黄黄、陈皮、 砂仁启发脾阳，助运化；症见痞满悠悠，晨宽暮急，喜温喜按，面色萎黄， 大便清海，舌淡苔白，属阳虚者用金匮肾气丸温运助阳。3 .痞满兼痛，调和气血胃痞一般是先痞不痛，发展才痛，因初起络脉尚通， 后则瘀滞不通。气滞为主者，用砂仁、半夏、香附、枳壳、高良姜；血瘀为 主，用五灵脂、乳香、没药、延胡索、草果等。4 .
13、痞满纳呆，健脾悦胃病久常继发厌食纳呆，不知者常以消导为法，久治而 不愈。此非尽是实证，多有因虚而发，虚者有在脾在胃之分。在脾者为脾虚学习必备欢迎下载不能 磨食”，无力为胃代行消化，每当进食脾运负荷加重，痞满餐后加重， 此种胃肠钢餐造影时发现胃肠动力改变，张力低下，蠕动缓慢，排空迟缓。其特点为痞满而能食。治用香砂六君子汤加紫苏、厚朴，以理气消痞。在胃 者多因胃津匮乏，致濡润顺降功能失常，空腹时尚能自全，而进餐后糜化濡 和之力不胜，致中焦痞满。此类病人胃液分析，胃酸分泌水平及消化水平均 较低。由于消化酶质量的变化而致食物消化过程延缓。临床特点是不知饥饿， 食之无味。治之以沙参麦冬汤加炙枇杷叶、石斛
14、、黄精，濡养胃腑，配枳实 调气机，兼泛酸口苦，咽干，加大剂生山楂(30g以上)，以酸制酸，兼可润 胃敛阴。食停之痞，多见于胃痞之初。治用二陈汤加大黄、焦三仙、木香， 行气除滞，消导和胃。大黄配木香可调整胃肠活动节律，促进胃肠排空。2 . 5.寒热痞满，调理肠胃在病变的发展过程中，由于脾胃功能失调很易导致亦 寒亦热的病理变化，如湿伤脾阳，热伤胃阴，形成寒热错杂之痞满。其常在 胃炎的基础上，伴胃肠植物神经功能紊乱，钢餐常示有肠道激惹现象。临床 表现胃经有热，脾寒下移于肠的上热下寒证。如胸脱痞塞满闷与肠鸣漉漉并 见;口苦，烦躁，苔黄腻与腹中冷痛，下利清稀互见；脱膈灼热，欲冷饮与 腹中畏寒，遇冷即泻互
15、见，属胃热肠寒。治宜辛开苦降，选半夏泻心汤，兼 呕吐加吴茱萸；腹中雷鸣，呕吐加生姜；湿热未满，加白蔻仁、慧以仁、厚 朴北京中医学院学报1994; 17 (4): 17)。3 .慢性胃炎的研究4 . 1.慢性胃炎的临床研究近年来中医药防治慢性胃炎取得了较大进展，甚至在防止癌变方面也显示出 中药的许多优势。在论治方法上有的以辨证论治为主，如许氏等按中医辨证 论治治疗慢性萎缩性胃炎88例，脾胃虚寒型用黄黄建中汤合良附丸加减， 肝 胃不和型用柴胡疏肝散合黄鹤丹加减，胃阴不足型用沙参麦冬汤加减，脾胃湿热型用三仁汤合霍朴夏苓汤加减。结果临床显效 47例，有效39例，无效 2例，总有效率为gy. 7%;胃镜
16、显效12例，有效30例，无效34例，恶化 12例，总有效率为47. 7%;病理显效X例，有效32例，无效24例，恶化 10例，总有效率为61. 4% 中西医结合杂志1986; 6 (6): 342)。5 .也有的学者以基础方为主加减治疗，如马氏根据3000余例慢性萎缩性胃炎学习必备欢迎下载(C. AG)的统计，上腹部疼痛，胀满，暧气，遇寒加重，得热则舒者占90% 左右，齿龈及上下唇系带周围粘膜紫色或暗紫色或暗红色者共占90%左右，因此认为此病多数为虚寒火瘀。以补气温中，活血化瘀为基本治则，以黄黄、 桂枝、细辛、吴茱萸、丹参、川茸、当归、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、 蒲黄、乌药、丹皮、水蛭、甘
17、草等为基础方治疗，获得较好疗效中医杂志1992;(2): 46。张氏认为慢性浅表性胃炎偏重于脾胃不和，而呈气虚血瘀证候，气愈滞则热 愈郁，气愈虚则血愈瘀，互为因果，逐步演变为虚实错杂的病理变化及临床 证候。CAG辨为气虚血瘀者占70%左右，另30%有兼症，如肝郁、湿阻、 里热、阴虚等，用萎胃安冲剂(太子参、柴胡、炒黄苓、丹参、制香附、徐 长卿等)加味治疗，症状有效率为89. 4%,病理有效率为78. 8%,腺体萎 缩逆转率为27%。并观察到治疗前CAG血清硒、铁含量降低，治疗后提高， 接近于正常中医杂志1992; (2): 1106 .殷氏认为CAG肝胃气滞占65%,结合胃的宜降宜和的生理特点
18、，运用温中 和胃，化湿消食理气的胃炎冲剂(檀香、肉桂、细辛、山楂、鸡内金、慧以 仁、木香、乌梅等)治疗收到较好疗效中医杂志1992; (3): 59o2.利用慢性胃炎胃粘膜相进行辨证论治方面的研究充分利用现代普遍开展的胃镜检查所获得的慢性胃炎胃粘膜相.，进行微观辨 证、宏观辨证与微观辨证相结合，以及相应的辨证论治方面的研究，不仅可 以使辨证更为准确，而且为中医中药治疗萎缩性胃炎的疗效提供了科学的客 观依据。不少中医学者积极探索中医辨证分型与胃粘膜病理变化的相应关系。 如危氏指出中医各种证型的临床表现和病理改变有一定规律性，肝胃不和型 胃镜多见胃体红白相间，周窦粘膜皱裳粗乱，常伴有幽门舒缩不良和
19、胆汁返 流；气滞热郁型多见本病之急性发作期的急性炎证，如充血、水月中等病变较 为明显，胃镜多见胃粘膜充血糜烂较重，胃窦分泌物多；脾胃虚寒型多见于 本病慢性期或有明显的萎缩性改变者，胃镜多见胃窦苍白，血管透见，胃体 粘膜出血和溃疡等；阴虚胃热型多见于萎缩性胃炎之急性期，胃酸分泌功能 低下，伴有低酸或无酸，胃镜多见胃粘膜干燥而粗糙，常伴肠腺化生和不典 型增生陕西中医1987; 8 (7): 296o学习必备欢迎下载詹氏等在对2000例脾胃病患者进行中医临床辨证分型的基础上， 结合胃镜下 对胃粘膜的直接观察及病理活检组织学检查，在微观水平上探索了中医脾胃 疾病各种辨证分型的基础。在中医理论指导下，初
20、步建立了胃粘膜相微观辨 证分型的标准，并就中医临床辨证与病程、西医疾病诊断及病理组织学改变 的关系作了探讨。该组临床辨证分为脾胃虚弱、胃阴不足、肝胃气滞、胃络 血瘀证等四型。胃粘膜相微观辨证分为四型，胃寒型粘膜：粘膜色泽淡红或 苍白，充血区域呈斑片样，粘膜下血管纹灰蓝，粘膜反光减弱，粘膜液稀薄， 溃疡表面有薄白苔覆盖，占 27. 4%;胃热型粘膜：粘膜呈樱桃色或绛色， 充血区域弥漫，血管纹紫红色，呈网状样显露，粘膜表面干燥，脆性增加，粘膜粗糙或呈疣状增生，溃疡表面覆盖有黄白苔，周围月中胀明显，占29. 8%; 胃络瘀滞型粘膜：粘膜暗红色，充血区域局限或呈斑点样，血管纹暗红，呈 树枝样显露，粘膜
21、薄，可见瘀点或瘀斑，粘膜灰白或褐色，粘膜呈颗粒样或 结节样增生，溃疡基底部不清洁，表面有黄白苔或有污垢物覆盖，占24. 2%; 胃烙灼伤型粘膜：粘膜暗红色，弥漫性充血，血管纹紫暗，粘膜脆性增加或 僵硬，粘膜有点状或片状糜烂，有紫红色或鲜红色出血点，粘膜呈结节样增生，粘液黄稠或污秽，溃疡表面污垢，覆盖有黑褐厚苔，周围月中胀，占18. 6%。 在胃粘膜相微观辨证分型与中医临床辨证分型的关系中，脾胃虚弱组病例中，胃寒型粘膜占55. 1%,该证并占胃寒型粘膜组的73. 3%;胃络血瘀证组则 多见胃络损伤型粘膜，占51. 8%,并占胃络灼伤型粘膜组的64. 5%;胃阴 不足证组以胃热型粘膜为多见，占 3
22、4. 8%;而肝胃气滞证组则以胃热型和 胃络瘀滞型粘膜为多见，分别.占37. 9%和37. 7%。本组病例中以胃寒型 和胃热型粘膜为多，占本组的 57. 2%,而上述两型的病理诊断以粘膜慢性 炎症为多，占整个慢性炎症组的 76. 5% 中医杂志1989; (4): 37。陈氏等将300例萎缩性胃炎的粘膜相分为七类。以胃粘膜红白相间，以白为 主，丝状血管网可见”为基本病变，其对应的临床证候属脾胃虚弱证。若病机 转化为以热为主，出现湿热证候或虚中夹实时，则多见胃粘膜充血、月中胀明 显，或局部糜烂，胃粘液粘稠等活动性炎症病变。若以寒化为主，转为虚寒 或痰湿者，胃镜除见基本病变外，还见胃粘液量多而稀薄
23、。若为阴液亏损， 则多见胃粘膜分泌量少，呈龟裂样改变。若为肝胃不和，则多见胆汁返流，学习必备欢迎下载胃蠕动快，胃气上逆等。若属瘀血内阻，胃热伤络者，则可见胃粘膜充血、 月中胀，有出血点等中医杂志1990; （1）: 27）。7.实验研究柯氏对238例慢性萎缩性胃炎的虚实证进行了多方面的临床实验研究，结果 显示，虚证表现为：胃酸分泌功能、造血功能、细胞免疫功能和合成代谢能 力减弱，其中脾肾虚红细胞、血红蛋白、尿17-羟类固醇、血清高密度脂蛋白 胆固醇、血清甘油三酯、T淋巴细胞亚群（CD3）、HP感染率、不典型增生 程度和花生素（PNA）着色程度均较脾虚证低，而 U10水平及血沉又较之增 高、加快
24、。实证表现为：血清胃泌素水平高，体液免疫功能亢进，血液呈高 粘、浓、凝、聚状态，分解代谢增强，？其中气滞血瘀型较气滞型胃粘膜的萎 缩程度重，血沉快；胃酸分泌功能表现热郁专家提小痞满是由表邪内陷，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能 失调，升降失司，胃气壅塞而成的以胸脱痞塞，满闷不舒，按之柔软，压之不痛， 视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。诊断中应强调排除胃癌，并与胃痛、胸痹相鉴别。病位在胃脱，与肝脾关系密切。病机有虚实之异，且多虚实 并见。基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。辨证以辨寒热虚实为要 点，并应与胃痛的辨证要点互参。治疗原则是调理脾胃，理气消痞，并按虚实而 治，勿犯虚虚实实之戒。