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1、弱视诊治指南弱视是儿童常见眼病，常造成视力低下并影响双眼视功 能，需 要尽早积极治疗。为标准弱视的诊断治疗，制定本指 南。一、弱视的定义 视觉发育期内由于单眼斜视、屈光参差、高度 屈光不正 以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最正确矫正 视力低于相应年龄正常儿童， 且眼部检查无器质性病变， 称 为弱视。不同年龄儿童视力的正常值下限：年龄为 3? 5 岁儿童 视力的正常值下限为 0.5 ， 6 岁及以上儿童视力的正常值下 限为 0.7 。二、弱视的分类一斜视性弱视 恒定性、 非交替性斜视最有可能引起弱视。 斜视性弱视 被认为是来自于双眼的输送非融合信号的神经元 之间竞争 性或抑制性相互作用
2、的结果，这种情况会导致注视 眼的皮层 视觉中枢占优势地位，而对非注视眼的输入信号的 反响呈慢 性下降，造成弱视。交替性斜视因双眼获得视觉刺 激的时机 均等，一般不会引起弱视。二屈光性弱视1. 屈光参差性弱视当双眼的屈光度数不等时，可以引起屈光度较大眼的视 网膜 影像与对侧眼相比发生长期地离焦，从而导致屈光参差 性弱视。屈 光参差的程度与弱视发生的可能性和严重程度成 正相关，双眼远视 性球镜屈光度数相差?1.50DS 或柱镜屈光度数相差?1.00DC,屈光度数较高眼易形成弱视。2. 屈光不正性弱视 双侧屈光不正性双眼屈光不正程度相等 或相近弱视 是屈光性弱视中的一种少见类型,表现为幼儿的双眼 视
3、力下 降。它的发生机制只涉及模糊的视网膜影像作用 , 多发生 于 未配戴矫正眼镜的双眼屈光不正程度相等或相近的中高度 屈光 不正患者。屈光不正主要为双眼高度远视或散光,且双眼最正确矫正 视力 相等或接近。远视屈光度数5.00DS散光度数2.00DC,可增加发 生弱视的危险性。近视性屈光不正由于患儿可以获 得近处景物的影 像而较少引起弱视,只有大于 6.00DS 的高 度近视才有可能导致弱 视的发生,因此近视性弱视的诊断需 谨慎,大于 10.00DS 的高度 近视尚需排除高度近视性视网膜 病变。一般在配戴屈光矫正眼镜3? 6 个月后视力不能恢复 正常可确诊。三形觉剥夺性弱视 形觉剥夺性弱视是由于
4、眼的屈光间质 完全或局部不透 明,导致视网膜上影像模糊而引起的。最常见的原 因是先天 性或生后早期获得性白内障。角膜混浊、感染性或非感染 性 眼内炎、玻璃体积血以及上睑下垂也会造成形觉剥夺性弱 视。形觉剥夺性弱视是不太常见的弱视类型， 但是比拟严重 且难以治疗。 由单眼瞳孔区的遮挡所导致的弱视性视力丧失 要比同等程度的双眼 剥夺性弱视所产生的视力损失更大。对 于患有影响视力的单眼白内 障的患儿，如果在生后 2 个月前 进行白内障手术并进行光学矫正 和视功能训练，预后较好。医源性遮盖性弱视是形觉剥夺性弱视的一种特殊类型， 可在 长期眼部遮盖性治疗或以睫状肌麻痹剂进行离焦后发 生，这种类型 也称为
5、“可逆性弱视 。三、弱视的危险因素 单眼斜视、未矫正的屈光参差双眼远 视性球镜屈光度数相差?1.50DS，或柱镜屈光度数相差? I.OODc ,未矫正 的屈 光不正远视性屈光度数?5.00DS、散光度数?2.00DC ,近视度数? 6.00DS 及形觉剥夺先天性白内障、角膜混浊、 完全性上睑下 垂等 。发生弱视的危险因素还包括早产、小于胎龄儿、发育迟 缓， 患者的一级亲属有弱视及孕期吸烟、喝酒等环境因素。四、弱视的诊断一相关检查 弱视的相关检查，除了常规的视力、外眼、 眼前节与眼 底检查，还包括双眼红光反射 Bruckner 试验、注 视类型、 双眼视及立体视检查、双眼眼位和眼球运动检测、睫状
6、肌 麻 痹下视网膜检影验光等。儿童视力检查方法的选择要根据儿童的年龄和认知能 力而定。对 1 岁以下的婴儿可观察其注视行为、采用注视和 追随试验、遮 盖厌恶试验、视动性眼球震颤optokineticnystagmus, OKN 选择性观看 preferentiallooking, PL、图形视觉诱发电位pattern visual evokedpotentials, PVEF等检查方法。1? 2岁的儿童可采用垂直 三棱镜试验、 PL 等检查方法； 2? 3 岁儿童可采用认图和图 形配对等检查方法； 3 岁以上可采用图形视力表、 E 字视力 表检查。10? 15基3岁以下儿童视力的评估：注视和追
7、随试验用于评估 儿童单眼注视的能力，包括注视的质量稳定、不稳定 、 注视持续的 时间持续性注视、非持续性注视 、注视的位 臵中心注视、 偏中心注视 。遮盖厌恶试验即交替遮盖 患儿两眼，观察其反 应有无差异从而比拟患儿两眼视力的不 同。通常患儿会拒绝检查者 遮盖其视力较好的一眼，表现为 哭闹、扭脸等拒绝反响。垂直三 棱镜试验用于正位眼或小 度数斜视儿童弱视的诊断。在患儿眼前放 臵一块 底向下的三棱镜就可以鉴别患儿哪一只眼正在注视，因此就 可以决定其两眼的注视偏爱。双眼注视偏爱试验常用于患有大角度斜视不配合检查视力的儿童弱视的诊断，对其两眼 视力进行比拟。二视力检查 儿童主观视力检查：主观视力检查
8、涉及识别视 标，包括 字母、数字或符号，这是评估视力确定弱视的最常采用的 方 法。视标可挂在墙壁上、显示在计算机屏幕或手持卡片上， 在 远距离 3? 6 米和近距离 35? 40 厘米进行视力检 查。视力检 查应当标准化以便于对一系列随诊所得到的结果 进行比拟。标准视 力检查应采用白色背景、黑色视标的高对 比度视力表。儿童在视力检查时能否配合取决于视力表的选择和检 查者的 技术，以及和儿童的友好关系。为了检查结果的准确 真实，检查的 环境应当保持安静。幼儿在视力检查开始时， 对放在近处的视标进 行熟悉会对检查有帮助。对年幼、害羞 或有认知缺陷的儿童进行检 查时，让儿童将视力表上的视标 与他们在
9、手持卡片上的图案比对可 以取得更好的检查效果。视力检查应当左右眼分别进行， 并备有屈光矫正的设 备。非检 查眼应用粘贴的眼罩或胶带来遮盖以防止儿童偷 看。有时儿童不允 许有任何单眼遮盖，这种情况下应当测量 双眼视力。对于眼球震颤 的患者进行单眼视力检查需要应用 一个高度正球镜的镜片将对侧眼 进行雾视，或者应用一个半 透明而不是完全不透光的挡眼板进 行遮盖，而且对这些 患者要进行双眼视力检查。视力表上视标的选择和排列能明显地影响视力检查结 果。视标应当是清楚、标准、具有相似的特征。目前常见的 视力表有 LEA 图形视力表，HOTV字母视力表，Snellen视力表及国际标准视力表。 视力表上视标的
10、排列是较重要的因 素，完整一行的视标数应当是 5 个。最好是每行视标的数目 相似，排列的空间相等。儿童应当能准 确地识别视标，才能 通过这行的检查。由于弱视患者区分孤立的视 标要比成行的 视标容易一些拥挤现象 ，在检查中以单个视标 进行视力 检查有可能高估视力，因此，在弱视患者检查中以成行的 视 标来呈现可以获得更为准确的单眼视力评估。当检查者指向 每 个连续的符号时不要遮挡其它视标，这是为了保持邻近视 标的拥挤 作用。如果对于一些儿童必须要用单个视标才能进 行视力检查，应 当在这单个视标周围以棒状图案围绕其上 方、下方和两侧，来造成 拥挤现象，这样就不会过高地估计 视力。三验光检查 诊断和治
11、疗弱视必须确定屈光度。患者应当 接受主觉验 光和睫状肌麻痹下视网膜检影。在睫状肌麻痹之前，动 态的 视网膜检影可以对调节功能进行快速评估， 在评估具有高度 远 视眼或可能有调节缺乏的视疲劳儿童时是有效的。 由于与成人相比， 儿童的调节力更大，因此，应在正确 滴用 1阿托品眼膏或凝胶获 得最大睫状肌麻痹效果后验 光，特别是 10 岁前、初次验光，伴有 斜视特别是内斜视的 患者。五、弱视的治疗原那么 弱视治疗的成功率随着患者年龄的增加 而下降。然而， 无论患者的年龄大小都应当进行治疗。弱视的治疗方法主要有两种，一是消除弱视的危险因素 如 矫正屈光不正、手术治疗斜视、治疗形觉剥夺因素等 二是通过遮
12、盖和压抑优势眼来促使弱视眼的使用。治疗方法 应当根据儿童的年 龄、视力和既往治疗的依从性决定，也决 定于儿童的身体、社会和 心理状态。弱视的预后取决于许多因素：弱视的原因、严重程度和 持续 时间、治疗时的年龄、既往治疗史、对治疗建议的依从 性以及并发 症的情况等。形觉剥夺性弱视应首先解除剥夺因 素，保持屈光间质 的透明，屈光性弱视要进行光学矫正。一光学矫正 对于屈光性弱视患者屈光参差性弱视和屈 光不正性弱视及合并屈光不正的其他类型弱视患者合并屈光不 正的斜视性弱视及形觉剥夺性弱视 ，配戴眼镜的度数应参照睫 状 肌麻痹验光的结果，正确的光学矫正能够显著提高弱视眼 的视力。 大量研究显示患有双眼屈
13、光性弱视的儿童，甚至有 斜视的儿童在单 用光学矫正后，弱视眼的视力也有实质性提 高。通常儿童对眼镜有 较好的耐受性，特别是当视力有所提 高后。正确地配戴和调试有利 于患者接受眼镜。在婴儿中应 用头带或柔韧的一片式框架更适合， 也可用带子固定眼镜或 用绳索系紧眼镜的柄脚和弹性铰链来戴好眼 镜，对于儿童来 说聚碳酸酯镜片更为平安。二遮盖 遮盖疗法可以提高单眼弱视患者弱视眼的视力或 双眼弱视患者较差眼的视力，也可能在一些儿童中改善斜视。遮 盖 最好应用不透明的眼罩直接粘在非弱视眼的周围皮肤上。 遮盖后再 戴上处方眼镜。在眼镜框上装上布套来遮盖有可能 会造成“偷看 近年来的随机临床试验说明，在治疗 7
14、 岁以下重度弱视视力为0.16? 0.2 儿童中，每天给予 6小 时的遮盖可以产生与全天遮盖疗法相似程度的视力提高。在 中度弱视视力为 0.25? 0.6 的 儿童中，每天给予 2 小时 的遮盖与每天 6 小时的遮盖治疗效果是 相似的。对于 10 岁 及以下年龄的弱视患者，遮盖疗法的治疗效果 是肯定的，假设 治疗 3? 4 个月视力提高不理想可延长遮盖时间或 转换为光 学压抑。对于 12? 17 岁的大龄儿童，遮盖的效果与之 前是 否进行过弱视治疗有关，假设未接受过弱视治疗，遮盖疗法仍 可 提高弱视眼视力。在遮盖疗法中需要注意的不良反响包括：经过遮盖治疗 的儿 童可能在健眼发生遮盖性弱视，这种
15、弱视一般在翻开遮 盖后会很快 恢复。由于眼罩的粘贴治疗产生不同程度的皮肤 刺激轻度刺激占 41，中度或严重的刺激占 6%。可以通 过变换不同的遮盖方法 或在儿童不进行遮盖时将润滑剂涂 于刺激的区域，来尽量减少遮盖 后的刺激性。应当告知家长 / 监护人仔细地监查戴着遮盖布罩的儿 童。三药物性或光学性压抑疗法 如果非弱视眼是远视眼，药 物性压抑疗法可以用于治疗 弱视。可以应用睫状肌麻痹剂，大多数 常用1阿托品眼膏或凝胶来对非弱视眼进行光学离焦的治疗，可应用于中度弱 视、遮 盖性眼球震颤、遮盖失败或需要维持治疗的儿童，需 要注意药物的 不良反响。改变健眼的光学矫正来引起视物模糊已被用于治疗弱 视眼。
16、然而，这种技术的有效性具有相当大的变异且缺乏随 机临床试验验 证。四手术治疗弱视的病因 当弱视是由于屈光间质混浊导致 的如白内障、玻璃体 混浊、角膜混浊或上睑下垂的程度已经到 了不进行手术就 会阻碍成功的弱视治疗时，应当尽早手术治疗。手 术后仍然 需要弱视治疗。五弱视的随诊评估确定弱视眼的视力是随诊评估的主要目标。 随诊检查应当 安排 在开始治疗后的 2? 3 个月进行，但是时间的安排应根据 治疗的强 度和患儿的年龄而有所不同。根据随诊检查的结果 以及对治疗依从 性的评估，治疗的方法可能需要调整。当眼 科医师确信儿童已经获 得最好视力时，治疗强度应当逐渐减 少直至维持治疗。如果当减少 治疗时 , 弱视眼的视力能够维 持就可停止治疗，但是为了预防部 分患者停止治疗的第一年 内复发 , 仍然需要进行有方案的随诊