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1、非哺乳期乳腺炎的诊治流程,成都市妇女儿童中心医院 乳腺科 韩晓蓉,非哺乳期乳腺炎,了解内容1. 超声或钼靶引导下的真空辅助活检的适应症及具体操作。2. 乳腺活检病理报告规范。掌握内容1. 空心针穿刺病理活检的适应症及具体操作。2. 开放手术活检的适应症及术后并发症的处理。,3,患者，女，29岁 ，因“左乳肿块伴红肿胀痛 2月余”2014-05-04就诊于当地医院。左乳肿块CNB，病理提示：慢性化脓性炎性改变，抗酸染色（+）。予口服“利福平、异烟肼、吡嗪酰胺”治疗1周后肿块缩小，3周后伤口出现破溃。,分享病例,1、乳腺结核的细胞病理学表现：肉芽肿和干酪样坏死（确诊）。若无干酪样坏死，加其中一条1
2、、抗酸杆菌染色；2、结核菌素试验阳性或其他器官发现结核灶。,非哺乳期乳腺炎的诊断与鉴别诊断,2、乳腺癌：核异形，核分裂,(H&E stain, 400),(Ziehl-Neelsen stain, 1,000),(H&E stain, 400),PDM的窦道或瘘管,GM的皮下脓肿或溃疡,多核巨细胞,多发肉芽肿,乳管扩张,浆细胞浸润,(H&E stain, 400),(H&E stain, 400),(H&E stain, 100),(H&E stain, 1000),镜下：以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，病变呈结节状，多个散在，大小不等，主要有淋巴细胞，上皮样细胞，多核巨细胞及少量嗜中性粒细胞
3、构成，偶见浆细胞。在病变中部常见嗜中性粒细胞灶微脓肿，偶见小灶性坏死，无干酪样坏死-肉芽肿。PDM：浆细胞为主。有条件做IgG4 IHC，可作为激素敏感性的参考指标。,微脓肿,多核巨细胞,GM确诊依据-病理诊断,(H&E stain, 400),(H&E stain, 400),INH（0.3/d)、RFP(0.45/d)、吡嗪酰胺(0.75/d)三联抗分支杆菌药物治疗PDM.,中华乳腺病杂志2011,中华外科杂志2012,前提：1、反复脓肿或长期窦道； 2、普通细菌培养阴性； 3、常规抗生素治疗1-2周无效,分类治疗PDM,副作用：肝功能、视力、诱发精神病,单纯肿块型,肿块伴脓肿型,广泛皮下
4、脓肿及溃疡,于海静等.中华乳腺病杂志 2013年2期专刊,经病理检查确诊为GM的患者，首先给予类固醇激素治疗：泼尼松0.75mg/Kg/d早晨8点口服给药，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药（副反应：肥胖、视力、胃肠，严重股骨头坏死）。,缓慢减量,甲强龙20-28mg/d*2W,16mg/d,12mg/d,起始高剂量,8mg/d,病灶可手术治疗,激素治疗方案,1-2W,1-2W,控制饮食也很重要：忌食海鲜、“上火”类、催乳类食物,单纯肿块型激素治疗敏感，横切口手术，效果最好，复发率4-6%，而病变轻。若不手术停药后复发率30%以上。,术后1年余,首诊,激素治疗2周,激素治疗2月,患者，30岁女
5、性，因“左乳肿块伴疼痛2月”就诊，曾于外院行左乳区段切除术，并静滴抗生素治疗，病变复发且伤欠佳口愈合,生育史 G2P2A0，哺乳1年，左乳曾积乳,Case 1 ：GM分类综合治疗肿块型,左乳肿块CNB穿刺病理示左乳肉芽肿性乳腺炎予甲泼尼龙片治疗约2月后，病变缩小并稳定左乳区段切除术,治疗前,治疗后,(H&E stain, 200),患者，34岁女性，G2P2A0，哺乳3月。因“左乳肿块伴疼痛5月”入院，曾就诊于外院穿刺脓液细菌培养示“棒状杆菌”，静滴抗生治疗无效，治疗1周后行左乳脓肿切开引流并换药治疗。,Case 2 ：GM分类综合治疗肿块伴脓肿型,脓肿处理：宜反复穿刺抽脓,涉及棒状杆菌药敏的
6、方法学数据较少，有学者认为对万古霉素有效，但也有学者认为应用阿莫西林治疗。,细菌感染与抗生素的应用,讨论,细菌感染与抗生素的应用,经验,首诊,甲泼尼龙片20mg1周,激素治疗4月,低剂量维持8月停,1.患者，30岁女性，“右乳肿块伴红肿3月”就诊。曾就诊于外院静滴抗生素治疗无效。后疑诊为“肿瘤”行CNB穿刺为”GM”,行类固醇激素治疗，后病灶稳定停药。2、也曾三联药物治疗因副反应停药。3.患者，G1P1A0，哺乳1年，曾有积乳。,CASE3：GM分类综合治疗多发皮下脓肿、溃疡（可手术）,药物治疗8月后停药，患者最后选择手术治疗。,皮损的处理：可不切除，但一定要刮除肉芽组织！,将右乳内各病灶单独
7、完整清除，并逐个刮除皮损肉芽。,右乳内炎症病灶相对孤立，潜行至皮下与表面皮损相通（控制稳定）。,术后2月复查，均呈瘢痕样愈合,术后2月，已停药,呈瘢痕样愈合,治疗前,术后2月,激素有效，加手术治疗效果好，疗程短，但难治性GM则需综合处理。,难治性GM定义,1、激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d（泼尼松30mg/d或甲基泼尼松龙20mg/d）治疗超过2-4周，疾病仍无缓解。 2、激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，不能减量至维持剂量（泼尼松5mg/d或甲基泼尼松龙2-4mg/d；在停用激素3个月内复发。 3、 PDM与GM鉴别困难、病变广泛，不宜手术者。 4、一侧乳腺GM，
8、另一侧乳腺PDM，药物治疗有禁忌。,患者，32岁女性，G1P1A0，哺乳1年，右乳乳汁量少。因“右乳肿块伴多发溃疡1年余，反复发作”2012-06就诊。曾接受抗生素治疗，无效，多次细菌培养阴性。患者5年前曾患多囊卵巢综合症，经中药治疗后治愈。无结核、糖尿病等疾病史，无服药史。对青霉素过敏。,激素无效或依赖，反复发作，病变广泛不宜手术，采用激素序贯免疫抑制剂治疗,特别举例,查体：右乳外上肿块67cm大小，质中，边界不清，活动差。右乳头轻度内陷。,右乳肿块CNB：右乳肉芽肿性乳腺炎血清泌乳素 2391.69 mIU/L,处理：予甲泼尼龙片 20mg qd治疗，及溴隐亭治疗。肿块逐渐减小。同时加溴隐
9、停治疗。1月后甲泼尼龙片随之减量至12mg时，肿块迅速增大至1515cm大小，继续予激素治疗，效果欠佳。加用甲氨蝶呤片，激素缓慢减量。,乳腺超声：右乳腺内可见不规则形低回声区，弥漫分布，占据大部分乳房，大小超出测量窗，边缘不清晰，内部回声不均匀，后方回声衰减。结论：病灶广泛。,经激素治疗2月，激素加甲氨蝶呤治疗2月，单药甲氨蝶呤治疗6月。溴隐亭治疗10月。 2013-06-18复诊：复查泌乳素：160mIU/L。 右乳肿块明显减小并变软，皮损均闭合良好，红斑愈合。处理：遂停甲氨蝶呤片，改为火把花根片维持治疗。,2013-11-19复诊：火把花根片（昆明山海棠片6月）治疗。总计16个月。右乳未扪
10、及明显肿块，全部皮损呈瘢痕愈合。随访半年未复发。,激素序贯免疫抑制剂治疗,还有中药治疗？自愈性等问题，有待探讨,常规抗生素+/-脓肿穿刺抽脓,感染证据（常规培养阳性及早期干预,GM,手术治疗,抗TB治疗,多灶清除手术,部分,慎重,评估指标？,26,患者，女，39岁 ，因“左乳肿块伴红肿胀痛 2月余”2014-05-04就诊于当地医院。左乳肿块CNB，病理提示：慢性化脓性炎性改变，抗酸染色（+）。予口服“利福平、异烟肼、吡嗪酰胺”治疗1周后病灶缩小，3周后伤口出现破溃。,分享病例,泌乳素(Prolacti)753.25(mIU/L)；再次行左乳肿块CNB：GM；左乳破溃面分泌物及组织细菌培养、抗酸杆菌、细菌涂片均为阴性。,甲泼尼龙片及溴隐亭治疗3周,甲泼尼龙片及溴隐亭治疗5周,甲泼尼龙片及溴隐亭治疗2天,甲泼尼龙片及溴隐亭治疗8周,下一步应如何处理？,Thank You !,非哺乳期乳腺炎,