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1、肛肠科直肠肛管周围脓肿临床诊疗指南【概述】直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围 间隙内的感染，发展成为脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛痿。任何年龄 均可发生。直肠肛管周围脓肿大多起源于肛管直肠壁内感染 如肛窦炎等，也可经淋巴传播或肛周毛囊皮脂腺发生感染形成脓肿。粪便内尖 锐异物刺破肛管直肠壁而引起周围组织的感染，也可形成肛周脓肿。肛管直肠 周围软组织被肛提肌和盆筋膜分为若干间隙，脓肿也常位于这些间隙内，如坐 骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿和皮下脓肿。肛管直肠周围被丰富的血管、淋巴、脂肪等疏松 组织包绕，而这些组织被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的间隙：骨盆直肠周 围间隙、直肠后
2、间隙、直肠黏膜下间隙、坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙、肛 门皮下间隙。而在一般情 况下，以肛提肌为界分为肛提肌上间隙和肛提肌下间 隙。1 肛提肌上间隙分为骨盆直肠周围间隙、 直肠后 间隙、直肠黏膜下间隙。骨盆直肠周围间隙：位于骨盆与直肠之间，形如倒 位圆锥形，底向上，左右 各不互通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上 筋膜，内侧为直肠，前方 男性为前列腺、膀胱，女性为子宫及阔韧带，后方为 骶骨。直肠后间隙：位 于肛尾韧带上方，腹膜下方，前为直肠，后为骶骨。 此间隙感染后炎症常向两 侧骨盆直肠间隙扩散，也可向下穿过肛提肌及肛尾韧 带向坐骨肛管周围间隙及肛管后间隙扩散。直肠黏膜下间隙：位于齿状线上
3、 方黏膜与环形肌之间。2 肛提肌下间隙分为坐骨肛管周围间隙、 肛管后 间隙和肛门皮下间隙。坐骨肛管周围间隙 （坐骨直肠间隙 ） ：位于坐骨与肛 管之间，形如圆锥形，底向下，尖向上，左右各一可互通。内上侧壁为肛提 肌及其下筋膜、外括约肌 深部、浅部及内括约肌；外侧壁为闭孔内肌筋膜；前 壁为会阴浅横肌筋膜；后 壁为臀大肌及骶结节韧带； 底部为肛门周围皮下筋膜。肛管后间隙：是位于 肛尾韧带下方、内括约肌后方与外括约肌之间的间隙。 此间隙发生脓肿时常受 内括约肌的牵拉及粪便的挤压，可向两侧坐骨肛管间 隙及皮下间隙扩散，常呈低位马蹄铁形肛痿，向上扩散的机会不多。肛门皮 下间隙：位于肛门周围皮 下筋膜与外
4、括约肌皮下部之间。【临床表现】1 肛门周围脓肿(1) 位于肛门两侧边缘。(2) 全身感染症状不明显。(3) 局部持续跳痛， 排便时加重。局部红肿、发硬、 压痛，后期出现波动 感，有波动后可自行破溃形成肛痿。(4) 穿刺抽出脓液。2 坐骨直肠窝脓肿(1) 位于坐骨直肠间隙内。(2) 局部剧痛，全身症状明显，寒战、发烧、乏力 等。(3) 排尿困难及肛门部有坠胀感。(4) 患侧肛门旁肿胀及触痛。(5) 指诊检查：患侧明显触痛，有饱满及波动感， 穿刺抽出脓液。(6) 白细胞计数增高。 3 黏膜下脓肿(1) 位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内。(2) 脓肿较小，全身症状不明显。(3) 肛门部有不适感。(4)
5、 指诊检查： 直肠壁有卵圆形突起， 有触痛及波 动，破溃后形成内瘘。4 骨盆直肠窝脓肿(1)位于骨盆直肠间隙内。(2)全身感染症状明显，发热、乏力，头痛等。(3)排尿困难及肛门部有坠感。(4)指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触，穿刺抽出脓液。(5)白细胞计数增高。诊断要点】 同上。【治疗方案及原则】1 全身症状明显者，应予卧床休息。2 控制感染选用抗生素，肌内注射或静脉滴注。3 局部热敷或热坐浴。4 脓肿形成后切开引流，在切开前应先行穿刺， 抽出脓液后，再按穿刺 的部位和深度行切开并放置引流管。近年有人主张行 一次性切开引流手术，但 必须掌握好适应证。5 术后应坚持用 1：5000高锰酸钾溶液坐浴及换 药，防止皮肤过早愈合。