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1、INS静脉输液护理实践标准一导管维护( 冲管与封管部分)INS(InfusionNursingSociety) 是美国权威的静疗专业组织，组织成员包括静疗护士、药剂师以及医师。INS是为了通过建立标准、继续教育、提高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理。 INS 有诸多出版物，其中每4 年更新 1 次的静脉输液护理实践标准是指导临床达到输液最佳实践的鼋要指南。本文就最新的 2010 年指南中冲管与封管部分与大家分享。导管的成功穿刺已经不是临床工作者的最大挑战，而越来越多的中心静脉导管( 包括经锁骨下静脉穿刺的中心静脉导管，经外周穿刺的中心静脉导管等) 的维护成为一大挑战，因中心静脉导管引起的并
2、发症包括堵管、移位、断管、甚至于导管相关性血流感染所造成的临床后果是非常严重的，不仅对患者带来身心和经济的付出，也对临床工作者带来巨大压力。INS指出，在导管维护过程中，关键是有否严格执行ACL流程，遵照冲管与封管的标准。其中ACL的含义：A(Assess)评估，在输液前抽回血，以确认导管是否通畅，以此诊断导管的健康性； C(Clear) 清洁，在输液前、各种药物之间、特殊药物之后需要用生理盐水冲洗导管，以减少药物挂壁等； L(Lock) 封管，在清洁后，用正压的手法分离输液器或者注射器，以避免和减少导管回血。在INS静脉输液护理实践标准中，可以看到更具体的内容来规范临床的冲封管护理工作。以下
3、是静脉输液护理实践标准中对冲管和封管部分的摘录。冲管和封管标准45 1 在每一次输液前， 作为评估导管功能的一个步骤， 应该冲洗血管通路装置。45 2 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置，以便将输入的药物从导管腔室内清除，防止不相容药物之间的接触。46 3 在给予最后的冲洗液后，应该封住血管通路装置以减少阻塞发生的危险。47 4 在组织政策、程序和或实践指南中，应按照生产商的使用说明制定有关冲管和封管的要求。实践标准A. 一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预填充注射器是冲管和封管的首选。如果必须使用含多剂量的容器，则一个容器只用于一个患者。 1-3（IV）B.应使用不含防腐剂的0. 9%氯化钠
4、溶液进行冲洗 （ 美国药典 ） 。当药物与不含防腐剂的 0 9氯化钠溶液 （ 美国药典 ） 不相容时，应该先使用 5 葡萄糖注射液，然后使用不含防腐剂的 0 9氯化钠溶液 （ 美国药典 ） 和或者肝素封管液。由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出导管内腔。4（ IV）C.抑制细菌的0. 9%氯化钠溶液中含有作为防腐剂的苯甲醇。尚未确定它能够被成人和儿童患者耐受的最大剂量。但是，一项研究表明，对于成年人，24h内它的剂量不应超过30ml。1-2（ IV）D.用于冲洗导管的不含防腐剂的0. 9%氯化钠溶液 （ 美国药典 ） 的最小量取决于导管的类型和大 小、患者的年龄、输液治疗的
5、类型。建议最小量为 导管内部容积的 2 倍；但是对于采血或输血而言， 可能需要更大的容积。 3-5(V)E.护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽吸导管，使之出现回血 ( 见标准 61，肠外药物和溶液给药) 。 6-8(V)F.对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和或封管液均不应含有防腐剂苯甲醇。 5， 7 ， 8(1V)G.在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者未发现回血，护士应该采取其他方法来评估导管的通畅性，不能用力冲洗导管。 ( 见标准 56，导管清洁 ) 。 3， 6(V)H.为了避免损伤导管，用于冲管和封管的注射器的
6、大小应该和导管生产商的使用说明一致。可用最小10 nil的注射器抽取不含防腐剂的0. 9%氯化钠溶液 ( 美国药典 ) 来评估导管的通畅性。也可用容积更小和或者压力较小的注射器进行冲管来评估导管的通畅性。在确认导管腔的通畅后，应该使用与所给药剂量相适宜的注射器给予少量的药物。9 11(V)I 在稀释药物时，不应使用预填充有不含防腐剂的 0 9 氯化钠液( 美国药典 ) 的预充式注射器。为了防止严重的给药差错，不建议进行注射器注射器之间的药物转移。12， 14(V)J 成人和儿童患者每一次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的 0 9氯化钠溶液( 美国药典 ) 封管。 15-17(V)K.
7、新生儿患者使用外周静脉短导管后，并没有关于是使用肝素封管液还是使用不含防腐剂的0 9氯化钠溶液( 美国药典 ) 封管的建议。数据的不一致性和不充分性使之不能给予一个明确的建议。 18-21(V)L 护士应该评估使用肝素封管液的禁忌证，包括但不仅限于：出现肝素导致的血小板减少症的危险、肝素对从导管抽血所做的实验室检查结果的影响、全身的抗凝血作用。据报道，使用肝素冲洗液，出现了肝素导致的血小板减少症，尽管准确的发生率尚未得知。应该密切观察患者有无出现血小板减少症的症状和体征。如果出现或疑似出现，应该终止使用肝素和中断所有的肝素来源( 如肝素涂层导管)0 2230( IV)M对于使用任何浓度的肝素封
8、管液的术后患者，建议从第 4 天起到第 14 天，或直到停止使用肝素钠这一段时间内，每 2 3 天监测血小板计数1次，监测是否存在肝素导致的血小板减少症的发生。对于使用肝素液的内科患者，并不建议进行常规的血小板计数监测。31( n)N.尽管建议连续使用肝素封管液，但对于一个具备完整压力敏感阀的导管，建议按照生产商的使用说明要求，也可使用不含防腐剂的 0 9氯化钠液 ( 美国药典 ) 封管。在导管的尖端内部存在着多种设计的辨膜以及导管外部有注射座。现有的数据无法得出明确的结论且互相矛盾。 32-38(1I)0尽管很多研究报道中心血管通路装置封管时使用肝素液或含防腐剂的 0 9氯化钠溶液( 美国药
9、典) 结果相同，但是其他研究也报道用生理盐水封管存在更多的并发症。由于中心血管通路装置插入的风险和费用，建议在每一次间歇式使用后，最好使用10U/ml的肝素封管液封管。26, 39-44(田)P.从植入式输液港撤除连接针和/或者定期进行连接和冲洗之前，应该用100U ml 的肝素封管液封管。 3， 45(V)Q血液透析用导管每一次使用之后，应该用1000U/ml的肝素封管液封管。30, 46( IV)R.用于血液分离白导管是大孑L径导管，需要流速快；该过程对凝血因子具有一定的影响。这些导 管的冲管和封管程序应该按照血液透析导管的要求执行。 47， 48(V)S.尽管由于用于血液动力学监测的动脉
10、导管的位置 ( 外周还是肺部 ) 、导管使用的时间、通畅性测定方法存在差异，现有的研究无法得出结论，但是，给予肝素液可更好地保持导管的通畅性。要根据导管闭塞的临床危险、预计的留置时问以及患者因素，如对肝素的敏感性决定是否使用不含防腐剂的 0 9氯化钠溶液(美国药典)替代肝素液。49( n)T.在新生儿患者的脐带动脉导管中，应该输入大于或者等于1U ml 浓度的肝素；但是，含有肝素的冲洗或封管液无效。 30(U)U.为了防止断开连接器时血液回流，应该保持导管腔内液体的正压。用冲洗技术或用可克服血液回流的无针连接器能满足上述要求。 11， 51(V)V.对患有肝素导致的血小板减少症的患者可考虑使用
11、的封管液包括但不仅限于：乙醇、柠檬酸钠、甲双二嗪、乙二胺四乙酸或者将这些溶液联用使用。市售的这些溶液无单剂量包装，且标识的适应证未说明可用于维持导管的通畅性。可从混合药房得到上述这些封管液52 63(II)w.在未出现隧道或者输液港储槽的注射座感染的情形下，可以使用抗生素封管液挽救受到感染的长期使用的中央血管通路装置。据报道，高浓度的万古霉素、头抱他噬、头抱嚏啾、环丙沙星、庆 大霉素、氨苄青霉素与全身性抗生素结合使用时，都是有效的。当将肝素加入到这些封管液时可能会出现药物沉淀。封管液的停留时间和治疗的持续时间取决于使用导管进行输液的需要和临床反应。由于微生物耐药菌株的生长和对高浓度封管液的不良反应，不建议将抗生素封管液作为日常的预防措施使用。但对于曾经发生过导管相关性血流感染的患者，或那些有其他危险因素的患者，如人工心脏瓣膜，可以考虑使用抗生素封管液。 63 66(I)