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1、最新资料推荐外科射频消融术治疗心房颤抖外科射频消融术治疗心房颤抖杨桂林 屈正(煤炭总医院心脏中央心血管外科,北京,100028) 通讯 屈正心房颤抖(atrial fibrillation)是临床最常见的心律失常,发病率为0.15%1.00%,在二尖瓣病变患者中,心房颤抖 发生率高达40%- 79%1.以往心房颤抖多被看作是一种良性心律失常, 然而近2O年来的 研究结果说明, 心房颤抖是脑卒中的主要原因, 同时也是充血性心 力衰竭开展过程中的一个重要促进因素2 , 3.房颤发病率高、危害较大,针对房颤的治疗是近年来临床上研究重点之一.房颤的药物或电复律疗效差、复发率高.因此探索房颤的外科治疗变
2、得非常重要.一.经典迷宫手术的提出和开展外科治疗房颤的目标是4:消除心房颤抖；恢复窦性心律；保持房室同步运动； 恢复心房收缩功能； 通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险.为到达外科治疗房颤的目标,先后有Willioms5和Cox6等提出左房隔离术,Guirauden等7提出走廊术,但两种手术疗效有 着较大的局限性, 故现在临床中已较少应用.之后,又有Cox等6 , 8设计的一种术式可以切断心房内所1 / 11有可能存在的折返环, 使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房颤抖的产生；同时手术保证术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结,使房室同步收缩,恢复心房的收缩功能.由于心
3、房内的折返环大多环绕左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口 处存在,因此,这种术式将这些部位的心房 肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域犹如迷宫状,故被称为迷宫手术Maze手术.1987 年Cox等6首先开展了 Maze I手术,并在病人的房颤 转复率方面取得了良好的效果.但Maze I手术后存在两个问题：窦房结的心率变时性反响功能损伤,即在运动时心率不能相应增快；左心房功能不全.为此,Maze手术经历了 Mazell手术和 Mazem手术两次改进 9.Mazem手术与 Maze I、Maze H手术相比, 它取消了右房 顶部切口, 防止对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损
4、伤；环绕4个肺静脉口作一杯状切口,以尽可能缩小左房隔离区保存左房传输功能, 手术明显地减少了术后起搏器的安置率,改善了心房传输功能, 故已成为外科手术治疗心房颤抖的金标准.Cox 等10报道了 346例行Cox迷宫手术病人的临床资料,病 死率为2%,存活的病例中,99%转复为窦性心律, 只有2%的病 例需要术后长期服用抗心律失常药物. 最新资料推荐38 %的手术病例术后出现短暂的房颤发生,但这不会影响其远期手术成功率.二.射频消融改进迷宫手术 Mazem手术也有自身难以克服的 缺点,就是手术范围大,操作技术复杂,易损害其他组织,手术时间长, 存在出血和传导系统损伤等并发症,有报道近23%的患者
5、术后需要起搏器治疗11.因而人们提出了多种在 Mazem手术根底上的改进方法.这些改进方法包括以多种能量产生线性透壁病损代替传统Maze出手术对心房的切开及缝合12.这些改进的Maze手术中采用的能源有射频、 冷冻、微波、激 光 等,其中术中射频消融的技术运用最广.射频消融改进迷宫手术分为单极射频消融及双极射频消融两种 方法.早期以单极射频消融应用较多.荷兰的Sie等13总结122例患者进行心脏外科手术的同时 施行房颤的射频消融术.Sie 等在采用新的手术工具的同时,将左、右肺静脉分开隔离, 使左、右肺静脉之间区域保持电活动和收缩功能, 这种方法潜在地 防止了在此区域内的血液淤滞,减少了血栓栓
6、塞的时机,并增加了左 心房的收缩功能.术后78. 5%的患者恢复了窦性心律.3 / 11Taijiro等14对12例二尖瓣疾病伴慢性房颤患者术中进行射频消融,术后窦性心率占83%.Hans等15报道70例外科射频消融术治疗房颤的结果,随访显 示无房颤率6个月为93%, 12个月为95%97%但单极射频消融存在烧灼时间长,可能产生间接损伤等问题,为解决这一问题,双极射频消融已被更多的外科医生在临床上应用.双极射频消融可以快速、可靠地产生心房的透壁损伤.而且,它释放的能量被限制在射频钳之间,对射频钳以外的心脏组织不会造成副损伤,因而具有更好的平安性1619.Gaynor 等20首先报道了双极射频消
7、融治疗心房颤抖的临床应 用结果,随访6个月,23例患者中21例患者(91%)维持窦 性心律.至今,双极射频消融改进迷宫手术在国内的多家医院中已得到 了临床应用.许日昊等21报道了双极射频消融治疗心房颤抖的临床应用结 果,随访至术后6个月的28例患者中,26例患者 (92.9%) 维持窦性心律.滕晓等22报道了心内直视瓣膜置换术同期行双极射频消融治 疗心房颤抖 161例, 随访157例,平均随访(37.425.4)周, 81.53%(128/157)的患者维持窦性心律.临床结果说明,这种新型的外科治疗技术疗效满意,克服了传统Maze HI手术操作复杂、耗时较长、围术期并发症较高等缺点最新资料推荐
8、三.微创外科射频消融术 射频消融改进迷宫手术虽然将传统的切开缝合以射频消融替代简化了手术,但仍需正中开胸, 且需要在体外循环下进行,创伤仍较大,故临床上大多应用于需要开胸手术的器质性心脏病的患者.而对于特发性心房颤抖的患者,往往难以接受此术式.内科导管射频消融治疗房颤,近年来取得了较大进展,对于阵发性房颤导管射频消融后612个月的成功率已在80%-90% 23.但对于持续性房颤和永久性房颤的治疗结果差异较大,根据不同策略消融的成功率在 3%94%且由于导管射频消融治疗房颤的 手术复杂,对于有些并发症如脑卒中,甚至更严重的致命性并发症 如心房食管痿等难以完全预防24.对于特发性心房颤抖的病人,已
9、有多家心脏中央开展了微创外科射频消融治疗房颤.目前主要路径包括通过双侧胸部小切口直视下、在电视胸腔镜辅助直视下和完全电视胸腔镜下实施双侧肺静脉隔离及左心耳切除 术.单纯小切口直视下手术需要在双侧胸壁肋间各行1个长度约67cm左右的切口以便主刀医生直视下进行射频消融操作,此方法目前报道较少.双侧胸部胸腔镜辅助下直视手术以 Wolf Mini-maze术为代表, Wolf等25采用AtriCure双极射频系统,在电视胸腔镜辅助下,通5 / 11过双侧胸壁的小切口, 直接对阵发性/孤立性房颤的发生与维持相关 的关键区域进行射频消融治疗及左心耳切除,在超过3个月的随访期间,维持窦性心律者高达91.3%
10、.此方法国内也有临床研究报道26在1年随访期内,运用此方法治疗阵发性房颤和持续性房颤的有效率分别达80.0麻口 75.0%.全胸腔镜射频消融术那么为真正意义上的微创手术,仅需在胸壁两侧各做3个直径1.5cm以下的小孔作为操作孔和腔镜孔,即可完成射频消融操作.Alaaddin等27在全胸腔镜下以射频消融系统行双侧肺静脉隔离并左心耳切除术,并对30个病例包括阵发性房颤19例、持续性房颤8例及永久性房颤3例进行11个月的随访, 房颤治愈率 到达77%国内,屈正28等率先开展全胸腔镜下双侧肺静脉射频消融并 左心耳切除术治疗单纯性房颤,对9例患者进行了 3-12个月的随访,其中8例患者始终维持窦性心律,
11、1例患者因不能接受胺碘酮治疗, 术后10个月仍为房颤.随着外科技术的开展,新技术、新方法将会越来越多的应用于房颤的治疗,将会为房颤患者提供更好的治疗前景.参 考文献 1. Sueda T, Nagata H, Orihashi K, et al.Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations. Ann Thorac Surg, 1997, 63: 1070-1075. 2. Schaff HV . Dearani JA . Daly RC
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