重性精神疾病随访内容及技巧清华大学玉泉医院.ppt

1、重性精神疾病随访重性精神疾病随访内容及技巧内容及技巧 清华大学玉泉医院清华大学玉泉医院 黄雪竹黄雪竹 MD作者简介黄雪竹n精神病学与精神卫生学博士n从事临床工作 10 年，对精神疾病的治疗、康复和预防有丰富的临床工作经验n擅长于儿童青少年心理障碍、婚姻家庭、人际关系领域的心理咨询和心理治疗 n在儿童注意缺陷多动障碍、儿童孤独症、儿童抽动症、儿童学习障碍、精神发育迟滞等领域的诊断、干预和康复方面有独到见解一、对重性精神病人进行随访的意义病情观察（躯体和精神状况）1健康教育和康复指导2患者、家属心理支持3维持社会公共利益，防止意外事故发生4专业人员积累经验和学科进步5二、重性精神病人随访内容n一般

2、情况：包括意识状态、仪态、接触、睡眠、饮食和体重、大（小）便、疾病自知力 n病情变化（内科和神经系统查体、精神检查）和服药情况n社会功能恢复情况（个人、家庭、社区、职业角色，社会交往和沟通）n药物副反应的表现和处理n家庭护理（饮食结构、运动量、物理治疗）n环境变化1、一般情况了解仪态意识状态接触、言语n疾病自知力大（小）便睡眠、饮食和体重一般情况意识状态n意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重要前提n程序：一边谈话，一边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向（时间、地点、人物询问）和记忆（远、近记忆）仪 态n着装是否整洁，是否整齐，有无过分装饰或不修边

3、幅n皮肤有无伤痕n年貌是否相符n态度与举止：安静、自然、活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感接 触指患者对医生和周围其它人的交往情况1形式：主动、被动2可用良好、欠佳、不良等描述3言 语n通过观察和交谈了解患者音调高低、语流速度和言语内容n有无自言自语，言语增多、减少或中断？n回答是否切题，中心内容是否明确？n有无病理性赘述、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等？睡眠、饮食和体重n睡眠：入睡时间、夜间觉醒次数、再入睡是否困难、有无早醒、醒转时间、起床时间、起床之后的感受n饮食：次数、量、三餐食物构成、其他零食，食欲n体重变化：增加、减轻、维持大小便情况次数、性状、颜色1变化情况2 相关饮

4、食、饮水、服药、运动情况3疾病自知力疾病自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能力n如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么说自己有病？”n检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述 2、病情变化随访躯体精神状况（精神检查）病情变化躯体情况n有无不良躯体主诉：头痛、头昏、疼痛、腹痛、腹泻等n警惕、确认和排除躯体疾病共病情况n常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、血压，内科和神经系统查体，并记录精神检查（感知觉）n内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍n直接询问：还有人在议论你吗？n观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞耳、猜疑目光注视并拒食n感知障碍的种类、内

5、容与性质：幻听、幻视，具体内容，假性或真性，反射性或机能性精神检查（思维活动）n思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患者言语内容前后是否围绕同一主题进行n思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、推理、演绎的关系n思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄想等精神检查（情感活动）既要观察外部表情，又要询问内心体验1在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现和谈话内容协调一致 2精神检查（意志和行为）n通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退 如问“你对今后有何打算？”“在家里你感到生活得怎样？”“有何要求？”等n观察有无动作增多或减少、奇异动作、蜡样屈曲、违拗、木僵状态，紧张综合征、强迫行为等 精神检查（

6、认知水平）n记忆力：远近记忆（如早餐内容、小学同学名字）n理解力：如对成语“忘恩负义”的解释n判断力：如“过河拆桥”是好事吗？n比较：如桌子和凳子有什么不一样？n注意力：观察注意持续时间、强度、焦点注意n常识：如一年有哪几个季节？国庆节是哪天?n计算力：心算连续递减1007等多少？此法有助于了解患者的注意、计算及数字保持能力 精神检查（其他内容）n强制性思维：“你觉得自己可完全控制思考吗？”“有否觉得自己思考受别人支配？”n思维插入：“你有突然思考消失，有某种思想插入你的脑中？”n强迫观念和行为：控制不住，明知没有必要，否则焦虑不安。如控制不住想别人会传染我细菌，促使自己反复不断洗手n强迫性仪

7、式动作：如必须按照以下顺序进行：先穿鞋，后穿衣服，再穿裤子3、躯体疾病处置和精神科用药情况躯体疾病处置和服药情况精神科用药情况a、躯体疾病处置和服药情况n躯体疾病治疗和服药情况（名称、用量、用法、服药后病情变化和不良反应）n躯体疾病服药与重性精神疾病服药相互拮抗、促进和错时服药情况n手术前患者精神科药物用法用量调整（停药、肌肉注射、口服等）b、精神科用药情况n药物种类：抗精神病药、抗抑郁药、情感稳定剂、增效剂、缓解副作用的药物n药物剂量和用法：长效短效、每天一次或两次、睡前或饭后服用、每次多少剂量等n药物的治疗作用：起效时间、无效、有效、部分有效n药物不良反应：恶心、体重增加、血象改变、心慌、

8、口干等n对躯体疾病影响：抑制呼吸、心脏传导阻滞4、社会功能恢复情况社会交往职业角色社区沟通个人家庭社会功能个人角色和功能n个人角色：是否能胜任？（父亲、母亲、女儿、儿子、员工、下属、上级），是否有角色错位和缺如？n个人社会功能：自我照顾（洗漱、换衣、洗澡、服药、个人物品整理），照顾他人（父母、小孩），职业功能（工作效率、业绩），社会角色(社会公民要求）社会交往和沟通n社会交往能力：维持与朋友、同事、邻居交往，结交新朋友能力，公共场所表现（恐怖、自然、紧张）n自我表达能力：自己意见、想法和看法的表达和组织，自己情感的表达（愤怒不满宣泄），自己愿望的表达（对环境和他人的要求）n领会他人意图能力：理

9、解、感同身受n执行能力（意志活动和行为）：懒散、退缩、隔离、增强、减弱5、药物副反应的表现和处理抗焦虑药不良反应及处理1心境稳定剂不良反应及处理2抗抑郁药物不良反应及处理3抗精神病药不良反应及处理4a、抗焦虑药不良反应及处理n扎来普隆、丁螺环酮（齐比特）、左匹克隆（三辰）、咪达唑仑（多美康）、苯二氮卓类 n遗忘、困倦（建议驾驶机动车注意）n胃肠道不适、恶心、口干、便秘、食欲减退（观察、解释）n头疼、眩晕、激动、失眠、感觉异常（观察、解释）n偶有心电图T波轻度改变及肝功能异常（复查心电图和肝功，根据检查结果处理）n药物依赖（严格按照医嘱合理用药）b、心境稳定剂不良反应及处理-碳酸锂n胃肠道反应：

10、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、厌食、口渴n神经系统：手细微震颤、无力、反应迟钝、失眠、头疼、头昏、记忆减退n尿频、浮肿、体重增加、低血压、心电图异常（T波低平、倒置）n长期应用可出现甲状腺肿及肾功能降低n胃肠道症状加重，震颤加重，出现癫痫样发作，应考虑锂中毒症状，严重者可出现意识障碍，呈急性脑病综合征（停药）b、心境稳定剂不良反应及处理-丙戊酸钠（德巴金）n恶心、呕吐、厌食（观察、解释）n嗜睡、脱发、无力、共济失调（观察、解释）n淋巴细胞增多、血小板减少，具有致畸作用（血常规复查、孕妇不宜、孕前至少半年停药）n肝损害、肝酶增高（肝功能监测）b、心境稳定剂不良反应及处理-卡马西平（德理多）n眼震

11、眩晕、视物不清、复视、共济失调、头疼、嗜睡、不安、激惹、活动增多n恶心、呕吐、口干、便秘、肝功能异常（肝功能监测）n心血管系统：房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞（心电图监测）n低钠血症（血电解质监测）n有致畸作用（孕妇不宜、孕前至少半年停药）n过敏性皮疹，少数可发展为剥脱性皮炎和毒性表皮细胞坏死（严重时停药）n造血系统，粒细胞缺乏和再生障碍性贫血（血常规监测）c、抗抑郁药物不良反应及处理 -自主神经系统反应n临床表现：口干、便秘、视力模糊、排尿困难、体位性低血压n与药物的抗胆碱作用有关，又称抗胆碱副反应n一般不会影响治疗，在用药过程中逐渐减少n便秘时可用麻仁丸、酚酞、开塞露n口干可多食些

12、水果或用些生津的中药 c、抗抑郁药物不良反应及处理 -心血管系统n临床表现：心跳加快、传导阻滞、心律不齐n处理窦性心动过速，心率每分100次以上，可加用普萘洛尔（心得安10毫克，一天三次），心率恢复正常后即可停用定期作心电图检查，发现异常情况要及时采取措施，必要时可停止用药应用心得安时注意询问患者有无哮喘历史，如有，禁用心得安，可用倍他乐克 c、抗抑郁药物不良反应及处理 -神经系统n临床表现：双手指出现细微的震颤，一般可不作处理 大剂量用药时，偶尔可出现痉挛发作n处理的方法 减少药量或加用抗痉挛药 c、抗抑郁药物不良反应及处理 -精神方面n部分抗抑郁药有较强的镇静和嗜睡作用n对伴有严重失眠的抑

13、郁症病人，可利用其镇静和嗜睡的副作用来解决失眠问题n病情已缓解的病人，过度镇静会影响其正常工作和生活，可将维持剂量的药于晚上顿服c、抗抑郁药物不良反应及处理 -其他方面n其他：过敏性皮疹、肝脏损害、体重增加、月经紊乱n5-HT综合征：服用5-HT能药物（如氯丙咪嗪、氟西汀等）和单胺氧化酶抑制剂而引起的一组症状群，表现为精神状态、行为、运动系统功能改变和植物神经功能紊乱（立即停药，对症支持治疗）d、抗精神病药不良反应及处理1n过度镇静：无力、嗜睡，多见于治疗开始，以后可逐渐产生耐受（低效价类和氯氮平）n意识障碍：定向力障碍、行为无目的、表情茫然、言语散漫、错觉、幻觉、兴奋躁动或冲动行为，可伴心跳

14、加快、出汗、构音不清等，症状多见于午后或晚间（停药、对症、支持、减少合并用药）n精神运动性兴奋：原有精神症状基础上出现焦虑、激越、敌意、兴奋冲动、攻击行为等（抗抑郁药及高效价药物或原有脑器质性病变者多见）（观察解释）d、抗精神病药不良反应及处理2n药源性抑郁状态：焦虑、烦躁、消极悲观、情绪低落、自责自罪、甚至自伤自杀（典型抗精神病药）（换药、减药、加抗抑郁药物）n强迫症状：伴强迫症状的精神分裂症患者，服用非典型抗精神病药如氯氮平和利培酮可使强迫症状加重（换药或调整剂量）n恶性综合征：多由高效价抗精神病药物引起，与剂量较大有关。表现显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，高热和意识障碍（停药，对

15、症支持）d、抗精神病药不良反应及处理3n锥体外系反应：急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森综合征、迟发性运动障碍、癫痫发作（减药、换药、拮抗药物）n皮肤：皮疹、光敏，严重时停药或换药n其他：心血管、消化、血液系统改变（定期复查心电图、肝肾功能、血常规）6、家庭护理情感表达饮食结构运动量物理治疗家庭护理情况随访n情感表达：是否过分关注或过分冷漠n饮食结构是否合理：糖、脂、蛋白质、植物纤维、维生素比例和量的组成n运动量是否足够n物理治疗：按摩（老年人防止褥疮）、热水浴、感觉运动协调性训练7、环境变化家庭社会个人环境变化随访n个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、下岗、退休等n家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾n社会：社区结构改变、国家、单位和社会政策变化改革 注意：环境变化是否会引发患者态度和行为变化，防止伤人、毁物、自杀等事件发生三、重性精神病人随访技巧n专业人员自身：外表、衣着、提前预约、有计划和目的、熟悉病史、表达清晰准确n技巧：倾听、共情、对质、翻译（复述）、适当肢体语言、中立、认同、恰当回应n结束技巧：总结发言、强化进步、弱化不足、提出看法和建议感谢聆听，欢迎交流！感谢聆听，欢迎交流！您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！