1、2016重症患者的转运重症患者的转运嘉兴市中医院嘉兴市中医院什么算是什么算是“重症患者重症患者”？重症患者：重症患者：指那些有一个或多个指那些有一个或多个/系统系统 功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器，需要监测和治疗。于先进的仪器，需要监测和治疗。什么是转运？什么是转运？病人离开相对安全的环境，转运到放射科、病人离开相对安全的环境，转运到放射科、手术室或其他科室甚至其他医疗机构手术室或其他科室甚至其他医疗机构。转运分为院内转运和院际转运。转运分为院内转运和院际转运。重症患者的转运重症患者的转运转运存在的风险转运存在的风险转运前的评估及预处理转运前的
2、评估及预处理转运的步骤转运的步骤转运的实施与监测转运的实施与监测决定决定转运？转运？能否转运？能否转运？取决于转运利益与风险的综合评估。取决于转运利益与风险的综合评估。转运的目的是什么？转运的目的是什么？为了寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后。为了寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后。中国重症患者转运指南中国重症患者转运指南(2010)(2010)推荐意见推荐意见1 1：重症：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。运决策应充分权衡获益与风险。什么情况不能转运？什么情况不能转运？心跳、呼吸停止。心跳、呼吸停止。有紧急插管
3、指征，但未插管。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学血液动力学极其极其不稳定。不稳定。转运过程中患者发生并发症的风险是增加转运过程中患者发生并发症的风险是增加的，还可能发生不良事件，甚至死亡。的，还可能发生不良事件，甚至死亡。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患 者的者的知情同意并签字知情同意并签字。患者不具备完全民事行为能。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救患者的生命，在法
4、定代理人或被授权人无法及抢救患者的生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（例如挽救生命的紧急转运），可时签字的情况下（例如挽救生命的紧急转运），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。转运前的评估和预处理转运前的评估和预处理中国重症患者转运指南中国重症患者转运指南(2010)(2010)推荐意见推荐意见5 5：转：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。呼吸系统呼吸系统评估：评估：1、评估呼吸频率、节律、血氧饱和度；、评估呼吸频率、节
5、律、血氧饱和度；2、气道是否通畅，有无影响呼吸的危险因素；、气道是否通畅，有无影响呼吸的危险因素；3、是否需要气管插管，机械通气；、是否需要气管插管，机械通气；4、气管导管是否固定牢固；、气管导管是否固定牢固；5、有无误吸的可能；、有无误吸的可能；预处理：预处理：1、保持呼吸道通畅：高风险患者建立人工气道（、保持呼吸道通畅：高风险患者建立人工气道（不推不推荐使用喉罩），有气管插管的患者，出发前应标定气管荐使用喉罩），有气管插管的患者，出发前应标定气管插管深度并妥善固定插管深度并妥善固定 2、适当的约束和镇静镇痛、适当的约束和镇静镇痛 3、维持动脉氧分压（、维持动脉氧分压（PaO2)60mmHg
6、动脉血氧饱和动脉血氧饱和 度（度（SaO2)90%4、转运前、转运前1小时停止胃肠营养输注小时停止胃肠营养输注循环系统循环系统评估：评估：1、评估血压、心律、心率、中心静脉压、评估血压、心律、心率、中心静脉压2、有无活动性出血、有无活动性出血3、输液管路是否通畅，、输液管路是否通畅，4、血管活性药物使用，休克患者应两组以上静脉通道、血管活性药物使用，休克患者应两组以上静脉通道5、循环血量是否得到充足补充、循环血量是否得到充足补充6、尿量如何、尿量如何预处理：预处理：1、保持静脉通路通畅，转运前必须控制活动性出血等导、保持静脉通路通畅，转运前必须控制活动性出血等导致低血容量的病因，进行有效的液
7、体复苏致低血容量的病因，进行有效的液体复苏2、使用血管活性药维持患者循环功能相对稳定、使用血管活性药维持患者循环功能相对稳定3、收缩压、收缩压90mmHg,平均压平均压65mmHg后方可转运后方可转运中枢神经系统中枢神经系统评估：评估：1、格拉斯哥昏迷评分、格拉斯哥昏迷评分2、瞳孔大小及对光反射情况、瞳孔大小及对光反射情况3、有无颅骨骨折、有无颅骨骨折4、有无颅内压增高、剧烈烦躁、有无颅内压增高、剧烈烦躁预处理：预处理：颅内高压病人检查前按医嘱使用脱水剂，尽量颅内高压病人检查前按医嘱使用脱水剂，尽量去除增加颅内压的因素，同时观察双侧瞳孔大小、去除增加颅内压的因素，同时观察双侧瞳孔大小、是否对称
8、对光反射情况。是否对称、对光反射情况。创伤评估及预处理创伤评估及预处理1、有无气胸，需要排管的及时排管。、有无气胸，需要排管的及时排管。2、胸腔内出血或腹腔内出血，胸腔已排管注意引、胸腔内出血或腹腔内出血，胸腔已排管注意引流量，腹腔注意腹部体征。流量，腹腔注意腹部体征。3、伤口引流液量、色、质。、伤口引流液量、色、质。4、检查出血部位是否包扎牢固及敷料渗血情况、检查出血部位是否包扎牢固及敷料渗血情况5、胸腔闭式引流者搬运前应暂夹闭胸腔引流管。、胸腔闭式引流者搬运前应暂夹闭胸腔引流管。骨折情况评估与预处理骨折情况评估与预处理1 1、颈椎、肋骨、长骨及骨盆骨折等。、颈椎、肋骨、长骨及骨盆骨折等。
9、2 2、骨折部位牵引、固定是否有效。、骨折部位牵引、固定是否有效。3 3、对颈椎骨折的病人，使用颈托正确固定，保持脊、对颈椎骨折的病人，使用颈托正确固定，保持脊柱稳定，对长骨骨折应行夹板固定，骨盆骨折的病柱稳定，对长骨骨折应行夹板固定，骨盆骨折的病人，观察固定器材是否松动人，观察固定器材是否松动其他方面其他方面高热惊厥、癫痫可严重影响呼吸循环，转运前必高热惊厥、癫痫可严重影响呼吸循环，转运前必须控制其发作并预防复发须控制其发作并预防复发肠梗阻和机械通气患者需要放置鼻胃管肠梗阻和机械通气患者需要放置鼻胃管使用利尿剂或转运时间较长的患者需要放置导尿使用利尿剂或转运时间较长的患者需要放置导尿管，引流
10、液满者放空引流袋，并给予夹闭和妥善管，引流液满者放空引流袋，并给予夹闭和妥善固定。固定。有精神症状，烦躁的病人，检查前按医嘱使用镇有精神症状，烦躁的病人，检查前按医嘱使用镇静剂，控制烦躁，妥善约束静剂，控制烦躁，妥善约束在转运前应确保患者的异常化验已得到处理在转运前应确保患者的异常化验已得到处理记录外出前病人的意识、瞳孔、生命体征、采取记录外出前病人的意识、瞳孔、生命体征、采取的护理措施等、以便与外出过程中的病情变化进的护理措施等、以便与外出过程中的病情变化进行对照行对照转运的步骤转运的步骤推荐意见：重症患者的转运应使用符合要求的转推荐意见：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。运床。推荐意见
11、重症患者的转运需配备监护治疗设备推荐意见：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品。及抢救药品。1、设备与药品、设备与药品药物一方面是预防可能发药物一方面是预防可能发生的病情变化，另一方面生的病情变化，另一方面是要保证正在维持使用的是要保证正在维持使用的药物充足。也会根据转运药物充足。也会根据转运患者的不同病情，还应配患者的不同病情，还应配备相应的药物。备相应的药物。泵入的血管活性药泵入的血管活性药镇静剂镇静剂心肺复苏的药物心肺复苏的药物抗心律失常的药物抗心律失常的药物转运的步骤转运的步骤2、转运前的协调、转运前的协调推荐意见推荐意见6 6：转运前应与接收方及相关人员进：转运前应与接收方及
12、相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。转运的步骤转运的步骤与转运相关人员联系。确保运输工具到位，检查所有转运设与转运相关人员联系。确保运输工具到位，检查所有转运设备功能良好。备功能良好。与相关科室联系，告知病情；所需设备；出发时间及预计到与相关科室联系，告知病情；所需设备；出发时间及预计到达时间。达时间。接受方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受接受方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查。监测治疗或检查。转运的步骤转运的步骤3、转运的人员、转运的人员 至少有至少有1 1名具备重症护理资格的护士。名具备重症护理资格
13、的护士。根据病情配备医师或其他专业人员。根据病情配备医师或其他专业人员。指定转运负责人。指定转运负责人。中国重症患者转运指南中国重症患者转运指南(2010)(2010)推荐意见推荐意见2 2：重症患者的转运：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。应由接受过专业训练的医务人员完成。转运的步骤转运的步骤4、查漏补缺：、查漏补缺：运送这个病人有特别要求吗？这些要求可以达到吗？运送这个病人有特别要求吗？这些要求可以达到吗？在运送途中气道、循环、药物支持安全吗？在运送途中气道、循环、药物支持安全吗？各仪器设备功能良好吗？氧气筒压力够吗？各仪器设备功能良好吗？氧气筒压力够吗？准备接收的科室已被通
14、知并已准备好接收你的病人了吗？准备接收的科室已被通知并已准备好接收你的病人了吗？运送团队彻底明白他们的责任了吗？运送团队彻底明白他们的责任了吗？你已经仔细考虑特别的运送情况吗？你已经仔细考虑特别的运送情况吗？转运的实施与监测转运的实施与监测临转运前再次评估病人临转运前再次评估病人核对调整相应药物核对调整相应药物检查气道支持，各种导管的牢固与通畅，然后转运检查气道支持，各种导管的牢固与通畅，然后转运实施实施上好护栏，适当约束，保护患者肢体，运作要求平稳。上好护栏，适当约束，保护患者肢体，运作要求平稳。安全合适的体位：取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，安全合适的体位：取平卧位，头偏向一侧，防止
15、呕吐物误吸，有脑脊液耳漏者头偏向患侧，有颈椎损伤的病人带颈托固定。有脑脊液耳漏者头偏向患侧，有颈椎损伤的病人带颈托固定。保持头在前，上下坡时头在最高位。保持头在前，上下坡时头在最高位。医生、护士站在病人的头侧。医生、护士站在病人的头侧。运送途中医护要密切配合，各司其职，防止慌乱，同时注意运送途中医护要密切配合，各司其职，防止慌乱，同时注意自身及职业防护。自身及职业防护。监测监测密切监测患者各项生命体征密切监测患者各项生命体征保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保证生命支持设备工作正常，正常运转保证生命支持设备工作正常，正常运转保证各管道固定，通畅保证各管道固定，通畅推荐意见推荐意见7 7：转运期间应提
16、供必要的监测治疗措施，转运过：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗的连续性。程中应尽可能保持原有监测治疗的连续性。推荐意见推荐意见8 8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。转运的交接转运的交接交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认。件，交接后应书面签字确认。举例：举例：1、心肌梗死病人转能行、心肌梗死病人转能行PCI的医院的医院抉择抉择充分理解指南精神充分理解指南精神
17、知情告知并签字知情告知并签字准备：药物、准备：药物、120车、接受医院车、接受医院评估风险评估风险左束支传导阻滞、左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获梗死）患者溶栓获益较大益较大举例：举例：2 2、创伤大出血，需要手术的病人，活动性出血，血、创伤大出血，需要手术的病人，活动性出血，血压不稳的病人。压不稳的病人。检查以及转运至手术室检查以及转运至手术室抉择抉择转是存活的希望转是存活的希望评估、处理评估、处理创造转运的条件（输血、血管创造转运的条件（输血、血管活性药物、气道保护）活性药物、气道保护）准备：相
18、关科室之间的配合准备：相关科室之间的配合举例：举例：3 3、刀刺伤心脏破裂病人，血压不稳、刀刺伤心脏破裂病人，血压不稳抉择抉择尽快送手术室尽快送手术室评估、处理评估、处理床边检查，心包填塞立床边检查，心包填塞立即心包穿刺，没有则维持血压立即送。即心包穿刺，没有则维持血压立即送。准备：相关科室之间的配合准备：相关科室之间的配合举例：举例：4 4、肥胖病人（呼吸睡眠暂停综合征伴肺部、肥胖病人（呼吸睡眠暂停综合征伴肺部感染），困难插管。感染），困难插管。急诊初次插管失败，喉头水肿。急诊初次插管失败，喉头水肿。转运？转运？抉择抉择转运前应评估患者的气道安全性，对转运前应评估患者的气道安全性，对于高风险的患者，于高风险的患者，为确保气道的通畅，应积极为确保气道的通畅，应积极建立人工气道，转运途中不推荐建立人工气道，转运途中不推荐 使用喉罩使用喉罩。暂不转暂不转正确抉择、沟通到位、充分评估、充足正确抉择、沟通到位、充分评估、充足准备准备！重要的是不能因为转运给病人带来附加伤害重要的是不能因为转运给病人带来附加伤害!谢谢！
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