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1、医院感染操纵工作专项监督检查情形记录表一、大体情形医疗机构名称法人代表地址联系人床位数医护人员数联系主管部门日平均门诊量机构类型：省级综合医院口市级综合医院口农场医院口中心卫生院口妇幼保健院口民营综合医院口城市社区卫生效劳中心口二、医院感染操纵工作开展情形1、医院感染操纵工作治理机构：有口无口治理机构名称2、医院感染操纵工作专职（兼）人员：有口无口人员数3、医院感染操纵治理工作各项规章制度：有口无口4、开展环境卫生学监测情形：有口无口监测成效记录：有口无口监测成效合格率%五、开展灭菌成效监测情形：有口无口监测成效记录：有口无监测成效合格率%6、按时检查各部门的感控工作情形：有口无口检查记录：有
2、口无7、开展医院感染操纵工作的培训情形：有口无口培训次数培训记录：有口无口培训人数8、按规定要求设置预诊分诊：有口无口正常运作情形：有口无口9、按规定要求设置发烧门诊：有口无口正常运作情形：有口无口10、按规定要求设置肠道门诊：有口无口正常运作情形：有口无口11、符合规定要求的医疗废物处置设施：有口无口12、制定院感病例监测制度：有口无口院感报告制度：有口无口13、今年院感病例记录情形：有口无口院感病例数14、今年院感病例发生率%院感病例死亡人数15、院感暴发：有口无口暴发时刻病例数死亡人数检查人员签名陪检人员签名日期日期附表2：医院感染操纵工作专项监督检查情形记录表一、大体情形疾病预防操纵机
3、构名称法人代表地址联系人负责流调工作科室名称负责人科室人数联系负责消毒监测科室名称负责人科室人数联系二、医院感染操纵工作开展情形1、制定医院感染暴发现场调查处置工作方案：有口无口二、制定医疗机构环境卫生学监测工作方案：有口无口3、今年开展院感暴发现场调查处置情形：有口无口院感病例数死亡人数4、今年开展医疗机构环境卫生学监测情形：有口无口监测记录：有口无口监测单位数监测合格率%五、今年开展医疗机构“发烧门诊”指导工作情形：有口无口指导工作记录：有口无口指导单位数六、今年开展医疗机构“肠道门诊”指导工作情形：有口无口指导工作记录：有口无口指导单位数7、今年开展医院感染操纵工作培训情形：有口无口培训
4、次数培训记录：有口无口培训人数八、符合规定要求的医疗废物处置设施：有口无口9、医院感染暴发情形：有口无口暴发单位名称暴发时刻病例数死亡人数检查人员签名陪检人员签名日期日期附表3：院内感染暴发情形调查记录表医院名称医院品级调查时刻1 .病人姓名性别年龄职业2 .工作单位联系方式3 .原发疾病名称住院科室（或工作科室）入院日期出院日期4 .继发感染疾病名称继发感染发病日期病程转归实验室检测结果病原学检测结果免疫学检测结果分子生物学检测结果诊断者记录者调查人：附表4：医疗机构医院感染操纵科大体情形记录表姓名性别年龄职称第一学历最后学历在感染科工作年限附注:感染操纵科要紧职责：医疗机构名称（盖公章）：感染操纵科负责人姓名:联系：附表5：疾病预防操纵中心医院感染监测人员大体情形记录表姓名性另U年龄职称第一学历最后学历在监测科工作年限附注：感染监测科要紧职责疾病预防操纵中心名称（盖公章）：感染监测科负责人联系: 姓名: