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1、学习 好资料病理科质量检查评分标准检查部门：日期：质量标准评分评估方法及标准得分1、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。5查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分。2、常规病理诊断报告应在个5工作日内发出，疑难和特殊病例除外。15抽查报告单，发现常规报告延时每例.扣1分；依次增加扣2分3、病埋报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病埋报告准确率大于90%。10检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣3分，记录不全扣分；病理报告准确率每卜降1个百分点扣1分，扣完为止。4、严格执行标本接收核对制度，建立标本接收记录。5检查标本接收记录本，
2、无记录扣3分，记录不全扣2分5、标本取材规范，操作熟练，大体描述准确、详细，建立取材质控记录。10检查标本取材质控记录本，无记录扣6分，记录不全扣4分6、严格执行病理制片操作技术规范，技术人员操作熟练，常规切片优良率90%，建立石蜡切片质控记录。10抽查病理制片质量，检查石蜡切片质控记录本，切片优良率每下降1个百分点扣1分，扣完为止。7、冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率90%；术中冰冻病理自接收到出具结果时间W30分钟，建立术中冰冻质控记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。10检查冰冻记录本，无记录扣2分，记录不全扣2分，检查冰冻质控记录本，无记录扣2分，记
3、录不全扣2分；无追踪与讨论扣2分8、严格执行免疫组化及特殊染色操作规程，熟练操作过程，记录免疫组化和特殊染色质控记录。10抽查制片质量，检查免疫组化和特殊染色质控记录本，无记录扣6分，记录不全扣4分9、细胞学制片严格按照操作规程进行操作，样本的制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报告在个2-3工作日内发出，疑难和特殊病例除外，建立细胞学质控记录。10抽查细胞学制片质量，检查细胞学质控记录本，无记录扣6分，记录不全扣4分10有设备管理与安全防护制度并严格执行，设备完好率95%，有使用、保养、维修记录。5查记录,无操作流程扣3分，无专人维修保养记录扣2分11坚持会诊制度和疑难病例讨论制度，
4、并有记录。5缺一项制度扣2分，缺一项记录扣1分12医疗废物分类、收集等管理符合流程并做好相关记录。5检查医疗废物登记本，无记录扣扣2分，管理流程1项不合理扣1分，扣完为止。总分100科室签名：检查时间：检验科质量检查评分标准日期：检查部门：1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩20查登记本和抽查原始资料，室内质控文件齐全，记录完整，参加地区或省级质量评价或能力验证活动。一项不符合扣2分，扣完为止。2、有明确的检验报告时限，检查报告时间及时正确，临检常规项目W30分钟，生化、免疫常规项目W1个工作日，微生物常
5、规项目W4个工作日，临检急诊检验报告时间30分，生化急诊检验报告时间2小时，时限符合率290%5查阅报告单，普通报告延时急诊报告延时1例扣1分3、检验报告单格式规范、统一，包含患者信息，标本类型，标本采集时间，结果报告时间，报告单与临床符合率N95%，实验室数据至少保存3年以上4查报告份，结合病案，每降低一个百分点扣1分，实验室数据未保存或保存年限不符合要求扣2分4、科室有化验报告审核制度，并认真执行。3无制度扣1分，执行不力或未执行扣2分5、有试剂和校准品的管理制度和使用等级制度，符合国家标准并有专人管理，医院统一采购途径合法，技术操作规范，妥善保存和处理标本和检验试剂10缺项制度扣1分，无
6、专人管理扣1分，无技术操作规范及流程扣2分，保存和处理不规范扣2分。6、危急值报告制度的执行情况5一次缺陷扣2分，导致不良后果不得分7、开展项目和仪器、试剂管理，由专人负责仪器设备的保养和管理并记录，仪器设备规范操作合理N95%8项目无违规收费，仪器、试剂二证均在效期内一项小符合扣1分8、实验室生物安全分区及工作流程10生物安全分区合理，等级标志清楚，无交叉污染，一项不符合扣2分9、消毒措施、消毒记录、消毒用品有效性监控5制定针对炯情况的消毒措施并实施、记录完整，一次缺陷扣1分10、实验室废弃物、废水处置符合要求7废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生，一项不符合扣2分11、微
7、生物菌种、毒株的管理规定与流程3实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生，一项不符合扣1分12、化学危险品管理2有化学危险品管理制度、清单，安全数据表，专人管理并有详细记录，一项不符合扣1分13、不同实验室人员上岗、轮岗、定期培训与考核、授权5培训与考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作，一项不符合扣1分14、检验报告单8格式规范，有双签字，一项不符合扣2分15、标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制制度5标本采集运输规范，交接记录完整，标本保存符合规范，一项不符合扣1分总分100科室签名：检查时间：超声科质量检查评分标准检查部门：日期：质量标
8、准分值考核标准得分1检查资料保管完好，各种登记齐全。2、每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10未登记不得分，登记不详扣12分技术操作：1、详细阅读申请单的内容，了解检查目的，详细、准确告知检查准备要求。2、熟悉操作面板各键功能，设备调节止确。3、超声检查切面显示完整、全面、连续，手法流畅、无跳跃，检香有条理、无遗漏。4、熟悉各脏器正常声像图表现，熟悉重要的解剖标忐和超声断面解剖概要，相应脏器各测量值的正常范围。5、图像留存合理、有价值。301检查前准备告知不准确每次扣1分。2、检查部位错误或范围不准确每处扣3分。3、设备调,不当每次扣0.5
9、分。4、检查不全面、有遗漏每次扣2分。5、正常值掌握不准确扣3分。诊断报告：1、患者姓名、性别等自然信息准确无误无缺项。2、医学术语用词规范，超声所见描述准确、全面。3、超声检查结论和建议恰当、合理、无遗漏。4、签发报告及时。5、特殊、疑难病例的报告需会诊医师审核签字。25分1、患者自然信息错误或空缺每份扣1分。2、医学术语使用不规范每一处扣1分3、描述错误每一项扣1分4、误诊、漏诊、过诊未造成不良后果的每次扣5分。5、报告不及时造成不良影响的每次扣3分。留存图像：1、留存与疾病有关的典型声像图影像资料。2、留存与临床拟诊不符的后说服力的声像图。3、记录媒体采用USPACS工作站存储，可同时采
10、用设备主机硬盘存储、光盘刻录或热敏打印等。4、记录典型声像图特征，图像中含有相应的测量数据等信息。15分1、发现1例未留存报告中所描述的典型声像图扣1分。2、留存的图像不清楚扣1分。患者安全：1、熟悉患者安全目标的各项规定及超声“危急值”项目。2、严格执行患者安全查对制度。3、签署相应的“知情同意书”。4、行介入超声诊治前必须询问是否有过敏史，严格掌握适应症：5、熟悉抢救预案及抢救流程。6、定期随访并有记录。7、保护病人隐私。201、应掌握制度不清楚每次，“危急值”处置有缺陷每项扣0.5分。2、核对患者身份等情况不认真扣2分。3、不问过敏史、不J解脏器功能出现不良反应每次扣5分。4、未签署相应
11、的“知情同意书”每次扣2分。5无随访记录每次扣1分。6、诊断符合率低于8%扣2分。7、不注意病人隐私保护扣1分。总分100科室签名：检查时间：放射科、CT室质量检查评分标准质量标准评分评估方法及标准得分1检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证15各种登记每错误一处扣1分，工作人员未带胸牌检查部门：日期：上岗；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩每人次扣2分。无改进记录本扣3分。2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间30分；报告单书写合格率96%15查阅报告单，普通报告延时1例扣1分。发现不正确报告每份扣1分，导致不良后果者扣2分3、有医
12、学影像专业医师的执业资格证书登记，由专业医师提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度10无登记及制度，查报告；依次增加扣1分4、有医学影像诊断报告逐级审核制度及流程；坚持疑难病例分析与读片会诊并记录，有监管及改进记录5无制度扣3分，查会诊记录，错误一处扣1分5、有报告书写规范，能从PACS系统获取报告时间及书写标准并有监管和持续改进记录。5无规范，无记录各扣1分6、建立健全并严格执行技术操作规范与质量控制指标5无规范及质控指标扣1分；抽查名人员考核操作，一人不及格扣1分7、设备管理维护程序全面并有专职人员严格执行，设备运行完好率95%10查记录，无操作流程规范扣1分，无专人维修保养记录扣2分，完
13、好率每低1%扣1分8、开展多形式的图像质量评价活动，有质评小组的定期评价结果与持续改进措施的记录并作为服务质量和技术能力评价的内容；甲片率90%?10无质评小组、定期质评及评价记录各扣1分；结合领用记录数和消耗情况，每低一个百分点扣1分9、有环境防护、工作人员职业健康防护和受检者防护制度并严格执行，定期对工作场所、设备、和人员进行检测和监测5提供患者辐射易损脏器的防护用品，如铅布等（遮盖如性腺等），提供患者陪人铅衣。发现1例未对受检者及陪人采取防护措施扣1分。依次增加扣1分10、放射诊断与出院诊断符合率N90%5抽查报告份，结合病案，每低一个百分点扣1分11、大型X光机检查阳性率均N50%CT检查阳性率N5无阳性率统计扣1分60%12、查出紧急异常（危急值记录）结果及时向临床医生反馈，有紧急意外抢救的物品及应急预案，并有抢救记录5未及时反馈每次扣1分，导致不良后果者扣2分；抢救物品不全、无应急预案、抢救记录不全扣1分13、医疗废物分类，收集等管理符合流程5发现一处不合格扣1分总分100科室签名：检查时间：更多精品文档