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小区疫情筛查统计表为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请花几分钟时间完成调查。1：您的姓名2：您的年龄是？ 18岁以下 18-24岁25-30岁口314。岁41-50岁51-60岁61岁及以上3：您的家庭住址口省份口城市口区/县口详细地址4：家庭成员数口独居口2人口3人口4人5人及以上5：您的手机号6：过去两周，您是否乘坐过以下父通工具？口飞机口火车口大巴口轮船口拼车其他7：过去两周，您是否途径、中转或停留陕西省?口途径陕西（请填写城市）口在陕西中转（请填写城市）口停留陕西（请填写城市）口无8：过去两周，您是否有以下情况？口接触过来自陕西的亲友（请填写城市）口接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士口以上均无9：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？口是否10：最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。