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一次性工伤医疗补助金审核表申请单位联系人联系人电话伤者姓名性别实足年龄身份证号认定编号事故时间受伤部位鉴定编号鉴定时间伤残等级用人单位支付一次性就业伤残补助金：元支付日期：年月日解除、终止劳动关系日期年月日工伤医疗补助金解除或者终止劳动关系时由基金支付的一次性工伤医疗补助金标准：（预期寿命-本人年龄）周岁x系数月/年x社平工资元/月:应支付补助金（大写）拾万千佰拾元角分；（小写）。终止工伤保险关系书面协议（重要声明）1、本人已经与用人单位解除、终止劳动关系，用人单位已按工伤保险规定支付给我“一次性伤残就业补助金”；本人了解工伤保险及闽政201180号文的规定，自愿申请领取，由工伤保险基金支付的“一次性工伤医疗补助金”，并同意终止工伤保险关系，之后本次工概不再享受工伤保险待遇，特此声明。2、申请转入：工伤职工银联卡号：单位开户银行：账号：工伤职工签名（指印）：年月日经办：年月日审核：年月日审批：年月日一次性工伤医疗补助金申请材料1、填写一次性工伤医疗补助金申请表；申请先行支付的，还应当填写厦门市工伤保险基金先行支付申请书；2、身份证复印件；3、解除或终止劳动关系证明材料原件；4、用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书或劳动仲裁裁决（调解）书、人民法院判决（调解）书复印件及支付凭据复印件，；5、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标志的厦门本地银行卡复印件。