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1、复旦大学上海医学院妇产科学系教案教研室 （科）妇产科姓名顾华芬职称主治医师授课题目妊娠期肝内胆汁淤积症节次0.75授课对象临床医学（五年制）授课日期2017年9月20日教学目的L了解妊娠期肝内胆汁淤积症的病因及对母儿的影响；2 .掌握其临床表现和诊断；3 .掌握治疗原则及产科处理。教学要求掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的定义；2、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的表现：瘙痒、黄疸；3、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断指标：临床表现，实验室检 查（血清胆汁酸测定、肝功能、病理检查）；4、掌握治疗原则：缓解瘙痒症状、恢复肝功能、降低胆酸水平、 注意胎儿宫内安危的检测及时发现胎儿宫内缺氧并采取相应措施， 以改善妊娠
2、结局。教学方法（-）讲课3min概述授课时间：2017年9月20日教案完成时间：2017年8月14日装订线提纲和时间 分配：1 .介绍妊娠期肝内胆汁淤积症ICP1.1 ICP是妊娠晚期特有的肝脏疾病。以皮肤 瘙痒，血中肝酶、胆汁酸水平升高为其主要临 床表现；偶有患者可伴黄疸、脂肪痢、恶心、 呕吐、厌食、肝脾肿大。ICP对多数母亲是一 个良性过程，妊娠终止后瘙痒及肝功能损害迅 速恢复正常。ICP最大的危害是明显增加了早 产、羊水粪染、胎儿窘迫、死胎、新生儿茎息 的风险012简单介绍ICP命名历史，体现其病理生 理改变：胎盘胆汁酸转运障碍、胎儿体内胆汁 淤积。2 .病因：尚不清楚，可能与女性激素、
3、遗传及 环境等因素有关。通过介绍疾病名称的来源引出要介绍的疾病，指出 icp的特点及严重 性，触发学生学习 的动力。3min讲解病因通过制作流程图 讲解雌激素在ICP 致病中的原理。通过图片、讲授介 绍遗传因素、环境 因素在ICP发病 中的影响。并引出 一些的研究方向。2min通过图片等教学 方法详细介绍 ICP对母儿的影 响，着重针对胎儿 的不良影响。2.1 女性激素流行病学研究发现高雌激素水 平状态是ICP发病的高危因素（妊娠晚期、双 胎妊娠、卵巢过度剌激，口服复方避孕药X雌 激素致病原理：L使Na+K+ATP酶活性下 降,能量提供减少，导致胆汁酸代谢障碍；2. 使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比
4、例上升，胆汁流 出受阻；3.作用于肝脏表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。2.2 遗传因素：智利、瑞典等地，中国长江流 域等地发病率高，其种族差异、地区分布性、 家族聚集性、再次妊娠高复发率均支持遗传因 素在ICP发病中的作用。2.3 环境因素：流行病学研究发现，冬季ICP 发病高于夏季，考虑与孕妇血中硒浓度有关。2.4 一些新的研究认为ICP的发病与抗心磷脂 抗体、孕激素等有关。3 ICP对母儿的影响3.1 对孕妇的影晌：该病对孕妇影响小，当伴 发明显脂肪痢时，脂溶性维生素K吸收减少， 导致凝血功能异常而发生产后出血。3.2 对胎婴儿的影晌：主要危害胎儿。由于胆 汁酸毒
5、性作用，使围产儿发病率及死亡率明显 升高，包括：胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪 污染、不能预测的胎死宫内、新生儿颅内出血 等。4临床表现5 min通过不同图片比 较使学生体会无 皮肤损伤的瘙痒、 抓痕等，通过瘙痒 发生的时间、性 质、部位、缓解方 式等，帮助学生加 深记忆以及帮助 学生理解瘙痒这 一重要的临床表 现。介绍黄疸与用 产儿预后的关系。5 min通过图片、讲授介 绍ICP诊断与鉴 别诊断。4.1瘙痒：突出重点为无皮肤损伤的瘙痒是ICP首发症状。时间：8。发生于孕30周后,甚至更早，较实验室结果异常提早3周。其性质为：瘙年度不一，常呈持续性，白昼轻,夜间加剧。部位：始于手掌和脚掌，逐渐向
6、肢体近端延伸，甚至可发展到面部。缓解方式：分娩后24-48小时缓解，少数=1周。lOmin通过图片、讲授介 绍ICP的治疗，重 点产科处理，掌握 终止妊娠的时机 和方式。4.2 黄疸:10%-15%患者出现黄疸。孕妇黄疸则羊水污染.新生儿窒息及国产儿死亡率显著增加。4.3 皮肤抓痕：瘙痒所致。4.4 消化道症状：一般无，少数上腹不适，轻度脂肪痢。5诊断：临床表现+实验室检查+排除法。5.1 临床表现：瘙痒.黄疸；5.2 实验室检查:5.2.1 血清胆汁酸测定：最主要实验室证据,检测并且及疗效。TBA= 10umol/l可诊断,TBA=40umol/l ,病情较重。522肝功能测定:AST. A
7、LT轻度升高(2-10倍，不超过1000U/L);部分血清胆红素轻-2min中度升高。通过讲授进行课 堂小结。1.1 .3病理检查：肝组织活检：肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央胆红素轻度淤 积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜：毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。1.2 .4分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。6鉴别诊断6.1 非胆汁淤积引起的瘙痒性疾病：皮肤病、 妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒。6.2 妊娠早期：妊娠剧吐6.3 妊娠晚期：病毒性肝炎、肝胆石症、急性 脂肪肝、子痫前期、HELLP综合征。7治疗治疗目标：缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低 血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护
8、，延长孕周， 改善妊娠结局。7.1 一般处理：左侧卧位、吸氧、高渗葡萄糖、 维生素、能量。定期复查肝功能、血胆汁酸。7.2 药物治疗：1.1.1 熊去氧胆酸（UDCA）: 一线用药，瘙痒 症状和生化指标均可明显改善，治疗期间1-2 周随访肝功能。1.1.2 S-腺昔蛋氨酸（SAMe ）:二线儆合用 药。1.1.3 地塞米松：长期使用有风险（降低新生 儿头围、降低出生体重，增加母儿感染率仅 用于妊娠34周前，估计7日内分娩，预防早 产儿呼吸窘迫症。7.3 辅助治疗7.3.1 护肝治疗：葡萄糖、维生素C、肌昔等；7.3.2 改善瘙痒：炉甘石液、薄荷、抗组胺药 物；7.3.3 维生素K应用：伴发明显
9、脂肪痢或凝血 酶原时间延长时使用。7.3.4 中药：茵陈、川穹等7.4 产科处理（重点）：加强监护，把握终止妊 娠时机。7.4.1 产前监护：妊娠34周起，每周NST ,必要时胎儿生物物理评分。NST对于预测ICP 患者胎死宫内的价值有局限性。7.4.2适时终止妊娠：ICP不是剖宫产指征。37-38周引产。重度ICP治疗无效，合并多胎、 重度子痫前期，可行剖宫产。8.小结：教授学生采用笔记流的方法，整理课 堂所学内容，加深记忆，主动学习。（二）重点 和难点重点：1 .妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现和诊断；2 .妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗原则及产科处理。难点：妊娠期肝内胆汁淤积症的病因；2、妊娠
10、期肝内胆汁淤积症的产科处理。（三）中文 和英文关犍 词妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepatic cholestasis ofpregnancy,ICP总胆汁酸 total bile acid , TBA能去氧胆酸 ursodeoxycholic acid , UDCA（四）教具 （图、表、模 型、幻灯、薄 膜、录像及 CAI 等）利用图（实物及解剖图X多媒体课件进行教学。（五）示教要求利用模型、图片等方式加深学生对本章疾病的了解，通过笔记流 的方法使学生加深对ICP的病因、不良影响、临床表现、诊断要 点及处理的认识。（六）复习与思考 题1、试述妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断方法及鉴别诊断？2、试述妊娠期肝内胆汁淤积症的产科处理？3、名词解释：妊娠期肝内胆汁淤积症（七）参考书 及文献妇产科学第8版曹泽毅主编中华妇产科学张惜阳主编实用妇产科学妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015 ）（教案末页）