静脉麻醉ppt.ppt

1、静脉全身麻醉第二军医大学附属长海医院麻醉科第二军医大学附属长海医院麻醉科马马 宇宇讲课内容n静脉全身麻醉的概述静脉全身麻醉的概述n介绍不同静脉麻醉药为主的静脉麻醉临床介绍不同静脉麻醉药为主的静脉麻醉临床应用情况和特点应用情况和特点n介绍临床应用静脉麻醉药涉及到的药代动介绍临床应用静脉麻醉药涉及到的药代动力学基础知识，在此基础上了解靶控输注力学基础知识，在此基础上了解靶控输注（TCI)n介绍理想的麻醉状态，简要讲述静吸复合介绍理想的麻醉状态，简要讲述静吸复合麻醉特点麻醉特点n介绍监测下麻醉管理介绍监测下麻醉管理（Monitored anesthesia care；MAC)静脉麻醉定义静脉麻醉是指

2、将静脉麻醉药注静脉麻醉是指将静脉麻醉药注入静脉，通过血液循环作用于中枢入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方神经系统而产生全身麻醉作用的方法。法。1628年William Harvey证明了循环系统存在，静脉心脏动脉组织器官1657年Christopher Wren 采用自制的“注射器”将鸦片注射到了狗和人的静脉产生了“麻醉”效果1874年Pierre-Cyprien Ore 第一次将静脉注射水合氯醛应用于外科手术中静脉麻醉的历史A wood engraving illustrating the intravenous injection of medicinals,em

3、ploying a quill and bladder and two tourniquets.(From Major DJ:Chirurgia Infusoria placidis CL:Virorium Dubiis impugnata,cum modesta,ad Eadem,Responsione.Kiloni,1667.)easily contrive a way to convey any liquid thing immediately into the circulating mass of blood;thus,in pretty big and lean dogs,by m

4、aking ligatures on the veins and then opening them on the side of the ligature towards the heart;and by putting into them slender syringes or quills,fastened to bladders containing the matter to be injected.whereof the success was that opium,being soon circulated into the brain did within a short ti

5、me stupefy,though not kill the dog:but a large dose of the crocus metallorum,made another dog vomit up life and all.1 起效快、效能强。起效快、效能强。2 病人依从性好，无呼吸道刺激病人依从性好，无呼吸道刺激 3 麻醉实施简单麻醉实施简单 4 药物种类齐全，不同目的不同组合药物种类齐全，不同目的不同组合 5 无手术室污染等危险，有利于工作人员无手术室污染等危险，有利于工作人员健康健康 6 一些静脉麻醉药有特异拮抗药一些静脉麻醉药有特异拮抗药静脉全身麻醉的优点静脉全身麻醉的优点 1

6、 大部分静脉麻醉药可控性差，大部分静脉麻醉药可控性差，依赖于肝依赖于肝肾功能肾功能 2 单一药物难以达到理想麻醉状态单一药物难以达到理想麻醉状态 3 静脉麻醉药对呼吸循环均有一定程度抑静脉麻醉药对呼吸循环均有一定程度抑制，有蓄积作用制，有蓄积作用静脉麻醉药缺点静脉麻醉药缺点 1 根据作用药物分类：巴比妥类和非巴比根据作用药物分类：巴比妥类和非巴比妥类妥类 2 临床应用分类：临床应用分类：静脉诱导和静脉维持静脉诱导和静脉维持 3 给药方法分类：单次给药；分次注入；给药方法分类：单次给药；分次注入；连续给药（靶控给药）连续给药（靶控给药）全身麻醉（全身麻醉（ASA)静脉全身麻醉的分类静脉全身麻醉的

7、分类静脉麻醉药物巴比妥类药物1864年von Baeyer 合成巴比妥酸盐1903年二乙基巴比妥酸盐合成具有催眠功能1934年Waters 与 Lundy 合成了硫喷妥钠此后50年内硫喷妥钠作为标准复合麻醉重要组成部分 理化性质理化性质 偏碱 不宜用平衡液稀释，用生理盐水稀释药效药效 迅速透过血脑屏障，抑制网状结构上行激活系统，意识迅速消失抑制心血管功能，中枢外周同时作用抑制呼吸功能其他硫喷妥钠硫喷妥钠n临床应用临床应用目前应用减少趋势，主要应用于麻醉诱导，目前应用减少趋势，主要应用于麻醉诱导，稀释成稀释成2.5%后按照后按照35mg/kg缓慢经缓慢经推诱导麻醉推诱导麻醉其他方面主要用于控制痉

8、挛癫痫等发作其他方面主要用于控制痉挛癫痫等发作 以以减少脑耗氧量，以及配合低温进行脑保减少脑耗氧量，以及配合低温进行脑保护护颅脑手术的麻醉颅脑手术的麻醉n不良反应不良反应呼吸循环的抑制呼吸循环的抑制局部注射药物引起的静脉炎等并发症局部注射药物引起的静脉炎等并发症过敏反应过敏反应毒性反应，潜在紫质病人毒性反应，潜在紫质病人n禁忌症禁忌症 婴幼儿；产妇分娩或剖宫手术；心功能婴幼儿；产妇分娩或剖宫手术；心功能不全；休克和低血容量；呼吸道阻塞疾不全；休克和低血容量；呼吸道阻塞疾病、呼吸道不畅或肺部疾病；严重肝肾病、呼吸道不畅或肺部疾病；严重肝肾功能不全；营养不良；肾上腺皮质功能功能不全；营养不良；肾上

9、腺皮质功能不全；紫质症先天性疾病；高血压等退不全；紫质症先天性疾病；高血压等退行性病变；过敏史患者。行性病变；过敏史患者。非巴比妥类药物n理想静脉麻醉药应具有的药效理想静脉麻醉药应具有的药效 意识消失睡眠意识消失睡眠 遗忘遗忘 镇痛镇痛由于单纯巴比妥类药物无法同时完成以上由于单纯巴比妥类药物无法同时完成以上麻醉目标，必须合用其他药物麻醉目标，必须合用其他药物丙泊酚n70年代合成，年代合成，1977年年Kay 与与 Rolly 首首先进行临床试用并报道先进行临床试用并报道Kay B,Rolly G:ICI 35 868,a new intravenous induction agent.Acta

10、 Anaesthesiol Belg 28:303,1977.n理化性质理化性质 脂溶性脂溶性 溶于脂溶性溶剂中，外溶于脂溶性溶剂中，外观似牛奶观似牛奶n代谢代谢 肝脏代谢，肝外代谢途径，其他途肝脏代谢，肝外代谢途径，其他途径径 机理不明机理不明n药代动力学n迅速从中央室分布到外周室，分布外流速度远大于从外周室回流入中央室速度，因此停药后可以迅速苏醒。n药理学作用中枢神经系统 镇静 遗忘 催眠静推时（2.5mg/kg)起效迅速，可以迅速催眠微泵持续输注剂量逐渐加大可以显示出亚麻醉剂量下的镇静，遗忘等作用。合用其他镇静安定镇痛类药物可以明显减少丙泊酚的麻醉用量。n呼吸系统呼吸系统 剂量依赖性的呼

11、吸抑制，抑制呼吸频率和剂量依赖性的呼吸抑制，抑制呼吸频率和潮气量。于其他镇静安定镇痛类药物协潮气量。于其他镇静安定镇痛类药物协同抑制呼吸功能。同抑制呼吸功能。随着剂量加大，首先抑制呼吸中枢对二氧随着剂量加大，首先抑制呼吸中枢对二氧化碳反应，血中二氧化碳分压增加，剂化碳反应，血中二氧化碳分压增加，剂量继续增大，抑制对缺氧反应，血中氧量继续增大，抑制对缺氧反应，血中氧分压下降。分压下降。n循环系统循环系统 抑制心功能，减少阻力血管阻力，降低血抑制心功能，减少阻力血管阻力，降低血压。压。心率以及心肌氧供心率以及心肌氧供/氧耗在使用丙泊酚过程氧耗在使用丙泊酚过程中变化不定。中变化不定。n其他其他 对神

12、经肌肉接头无作用，不干扰肌松药对神经肌肉接头无作用，不干扰肌松药作用作用 不会诱发恶性高热不会诱发恶性高热 可以减少术后的恶心呕吐发生率可以减少术后的恶心呕吐发生率n临床使用临床使用 麻醉诱导麻醉诱导 麻醉维持麻醉维持 ICU镇静镇静 优点：迅速（麻醉优点：迅速（麻醉 苏醒）苏醒）缺点：呼吸循环抑制缺点：呼吸循环抑制 脂乳溶剂的一系列脂乳溶剂的一系列问题问题n禁忌症禁忌症 对丙泊酚过敏患者；严重循环功能不全；对丙泊酚过敏患者；严重循环功能不全；妊娠与哺乳妇女；高血脂患者；精神病、妊娠与哺乳妇女；高血脂患者；精神病、癫痫病史。癫痫病史。苯二氮卓类药物n主要代表药物主要代表药物 安定安定 咪唑安定

13、咪唑安定 代谢途径代谢途径 肝脏肝脏 作用时间作用时间 咪唑安定咪唑安定 安定安定 咪唑安定蓄积作用也小于安定咪唑安定蓄积作用也小于安定n药理作用药理作用 中枢神经：镇静中枢神经：镇静 抗焦虑抗焦虑 遗忘遗忘 催眠催眠 抗惊抗惊厥厥 中枢性肌松作用中枢性肌松作用 呼吸系统呼吸系统 剂量依赖性的呼吸功能抑制剂量依赖性的呼吸功能抑制 循环系统循环系统 剂量依赖性的循环功能抑制剂量依赖性的循环功能抑制 一一般诱导剂量并不会对循环造成大的影响般诱导剂量并不会对循环造成大的影响n咪唑安定的临床应用咪唑安定的临床应用 镇静催眠镇静催眠 麻醉辅助用药麻醉辅助用药 麻醉诱导与维持麻醉诱导与维持（镇静（镇静 减

14、少其它药物应减少其它药物应用用 催眠）催眠）诱导速度慢于硫贲妥钠或异丙酚，但遗诱导速度慢于硫贲妥钠或异丙酚，但遗忘作用确实忘作用确实 n咪唑安定副作用缺点咪唑安定副作用缺点 安全范围广，临床应用最大顾虑是呼吸安全范围广，临床应用最大顾虑是呼吸抑制抑制 当长时间应用于镇静和麻醉维持时会蓄当长时间应用于镇静和麻醉维持时会蓄积导致苏醒时间的延长，可以使用氟马积导致苏醒时间的延长，可以使用氟马泽尼（泽尼（Flumazenil）拮抗。）拮抗。阿片类药物n麻醉特别是全身麻醉中的作用是减轻伤麻醉特别是全身麻醉中的作用是减轻伤害性手术刺激反应，较常用的有芬太尼，害性手术刺激反应，较常用的有芬太尼，瑞芬太尼等。

15、瑞芬太尼等。n芬太尼芬太尼 镇痛作用强，抑制插管反应以及镇痛作用强，抑制插管反应以及减轻疼痛刺激作用确实。减轻疼痛刺激作用确实。临床应用：麻醉诱导，麻醉维持，大剂临床应用：麻醉诱导，麻醉维持，大剂量复合麻醉量复合麻醉 不良反应不良反应 抑制呼吸，循环功能抑制较轻抑制呼吸，循环功能抑制较轻n舒芬太尼舒芬太尼 药理学特点：镇痛效应强药理学特点：镇痛效应强 临床应用：同芬太尼临床应用：同芬太尼 副作用：同芬太尼副作用：同芬太尼n瑞芬太尼瑞芬太尼 纯粹的纯粹的受体激受体激动药。镇痛作用痛作用强，时效超短，消除半衰期效超短，消除半衰期9分分钟。主要机理是非特异性。主要机理是非特异性酯酶代代谢。适用于短小

16、手适用于短小手术麻醉麻醉镇痛。痛。副作用副作用 呼吸抑制，呼吸抑制，恶心呕吐，胸壁肌肉心呕吐，胸壁肌肉僵直，僵直，单纯使用使用时术后患者疼痛明后患者疼痛明显 n氯胺酮氯胺酮 药理学特点：属于苯环己哌啶类，与其药理学特点：属于苯环己哌啶类，与其它静脉麻醉药相比最大的特点是具有强它静脉麻醉药相比最大的特点是具有强的镇痛效应，同时对呼吸循环抑制轻，的镇痛效应，同时对呼吸循环抑制轻，但患者精神上有不适副作用。但患者精神上有不适副作用。n氯胺酮临床应用氯胺酮临床应用 麻醉诱导麻醉诱导 适用于循环危象患者，通过其独适用于循环危象患者，通过其独特的兴奋交感系统作用可以完成诱导，特的兴奋交感系统作用可以完成诱

17、导，但对于重度循环衰竭患者（儿茶酚胺递但对于重度循环衰竭患者（儿茶酚胺递质耗尽）情况下同样降低血压。适用于质耗尽）情况下同样降低血压。适用于气道高反应性的患者麻醉诱导。气道高反应性的患者麻醉诱导。静脉麻醉静脉麻醉 小儿短小手术的麻醉；其他短小小儿短小手术的麻醉；其他短小不准备插管手术；剖宫产硬膜外失败或不准备插管手术；剖宫产硬膜外失败或效果不全时。效果不全时。n禁忌症禁忌症 高血压；颅内压高；眼内压高；甲亢或嗜高血压；颅内压高；眼内压高；甲亢或嗜铬细胞瘤；心肌缺血疾病患者；精神病铬细胞瘤；心肌缺血疾病患者；精神病患者；咽喉口腔手术。患者；咽喉口腔手术。n并发症及处理并发症及处理 循环系统的兴奋

18、作用；颅内压升高；呼循环系统的兴奋作用；颅内压升高；呼吸抑制；精神症状；暂时失明或视觉模吸抑制；精神症状；暂时失明或视觉模糊；分泌物增加糊；分泌物增加n羟丁酸钠羟丁酸钠 药理学特点：起效慢，呼吸循环抑制轻药理学特点：起效慢，呼吸循环抑制轻 临床应用：麻醉诱导，麻醉维持临床应用：麻醉诱导，麻醉维持 优点：平稳，舒适优点：平稳，舒适 缺点：降低血钾，禁用于低血钾患者；呼缺点：降低血钾，禁用于低血钾患者；呼吸循环抑制；锥体外系症状，苏醒躁动吸循环抑制；锥体外系症状，苏醒躁动依托咪酯1964年合成，年合成，1972年进入临床年进入临床理化性质理化性质 溶于脂乳，减轻静脉注射刺激溶于脂乳，减轻静脉注射刺

19、激分布与清除分布与清除 分布迅速（三室模型），分布迅速（三室模型），70%与白蛋白结合，经肝脏代谢。与白蛋白结合，经肝脏代谢。麻醉诱导麻醉诱导 起效迅速，安静平稳。相同效应起效迅速，安静平稳。相同效应情况下对呼吸循环抑制小于异丙酚硫妥情况下对呼吸循环抑制小于异丙酚硫妥等其它药物。等其它药物。呼吸循环系统抑制较轻呼吸循环系统抑制较轻肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 单次注射麻醉诱导无明显单次注射麻醉诱导无明显影响，长时间持续输注，影响，长时间持续输注，ICU镇静等会镇静等会抑制肾上腺皮质功能。抑制肾上腺皮质功能。不良反应不良反应 可能有肌阵挛反应可能有肌阵挛反应 术后恶心呕吐发生率高于异丙酚术后恶心

20、呕吐发生率高于异丙酚药代动力学基本概念 n房室模型及其参数房室模型及其参数 中央室 代谢参数 C(t)=C0e-kt 周边室概念n效应室概念效应室概念 效应室是经典模型中除中央室和外周室之外的一个假想房室，容积为VE n效应室与中央室等均是假想的腔室，并效应室与中央室等均是假想的腔室，并不存在不存在静脉靶控输注通过计算机模拟某种药物注射后血浆通过计算机模拟某种药物注射后血浆或效应室浓度变化规律，从而控制动力系或效应室浓度变化规律，从而控制动力系统给药速率，以维持血浆或效应室浓度稳统给药速率，以维持血浆或效应室浓度稳定，保证患者手术中始终处于平稳的麻醉定，保证患者手术中始终处于平稳的麻醉深度，或

21、者通过改变电脑程序设置来满足深度，或者通过改变电脑程序设置来满足手术进程中对麻醉深度的不同要求。手术进程中对麻醉深度的不同要求。nTCI系统组成系统组成 硬件硬件 输注泵输注泵 微处理器（微处理器（CPU)软件软件 药代动力学模型药代动力学模型 运算数学软件运算数学软件n工作方式工作方式 开放环路开放环路 闭合环路闭合环路 通过药物效应或浓度调整给药通过药物效应或浓度调整给药速率速率Helmut Schwilden 1981年基于其丰富的药代动力年基于其丰富的药代动力学知识提出应用计算机输注以达到稳定血药浓度假学知识提出应用计算机输注以达到稳定血药浓度假想，捷利康公司积极配合生产出第一代想，捷

22、利康公司积极配合生产出第一代TCI输注系输注系统，仅适用于丙泊酚。统，仅适用于丙泊酚。nTCI优点 药物使用更加合理，有利于药物节约；环境无污染；诱导更加平稳。n缺点 能够使用药物种类有限；药物代谢动力模型范围有限，一些老年人和小儿以及特殊患者无法使用；仪器设备价格昂贵，临床使用要求高。静吸复合麻醉n平衡麻醉平衡麻醉;复合麻醉（复合麻醉（balanced anesthesia):A technique of general anesthesia based on the concept that administration of a mixture of small amounts of s

23、everal neuronal depressants summates the advantages but not the disadvantages of the individual components of the mixture.由由Laudy1926年提出，第一次提出采用不同的药物和麻醉技年提出，第一次提出采用不同的药物和麻醉技术达到无痛，遗忘，肌松和消除不良反射的稳态状况。术达到无痛，遗忘，肌松和消除不良反射的稳态状况。nBalanced anesthesia:addressing the four components of anesthesia.n复合麻醉应用原则复合麻醉

24、应用原则 合理选择麻醉药物与剂量合理选择麻醉药物与剂量 准确判断麻醉深度准确判断麻醉深度 加强麻醉管理加强麻醉管理 优化用药方案优化用药方案 坚持个体化原则（患者个体化，手术个体坚持个体化原则（患者个体化，手术个体化）化）不同麻醉技术联合应用不同麻醉技术联合应用n病人同时或先后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻病人同时或先后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻醉方法称之为静脉醉方法称之为静脉-吸入复合麻醉，简称静吸复合麻醉。吸入复合麻醉，简称静吸复合麻醉。n吸入麻醉优点吸入麻醉优点 体内代谢分解少；有一定的肌松镇痛作用；给药途径简体内代谢分解少；有一定的肌松镇痛作用；给药途径简单；可临床监测吸入

25、呼出浓度，可控性好；与镇痛药和单；可临床监测吸入呼出浓度，可控性好；与镇痛药和肌松药有强的协同作用。肌松药有强的协同作用。n吸入麻醉药缺点吸入麻醉药缺点 起效慢；环境污染；升高颅内压；需要麻醉机等设备；起效慢；环境污染；升高颅内压；需要麻醉机等设备；心血管抑制等不良反射心血管抑制等不良反射 静脉麻醉与吸入麻醉的比较 1静脉麻醉吸入麻醉起效快诱导迅速无兴奋期起效慢诱导有兴奋期基本无镇痛作用有镇痛作用无肌松作用有肌松作用术中可能知晓无知晓术后恶心呕吐发生率低术后恶心呕吐多见所需设备简单所需设备复杂静脉麻醉与吸入麻醉的比较 2静脉麻醉吸入麻醉操作复杂操作简单可控性差可控性强无环境污染环境污染代谢物可

26、能有药理作用基本不代谢个体差异大个体差异小尚无明确的麻醉深度指标（最小滴注速率MIR）可用MAC表示麻醉深度n静吸复合麻醉原则同复合麻醉原则静吸复合麻醉原则同复合麻醉原则n静吸复合麻醉临床应用静吸复合麻醉临床应用 静脉诱导，静吸复合维持，最常用静脉诱导，静吸复合维持，最常用 吸入诱导，静吸复合维持，较少用吸入诱导，静吸复合维持，较少用 静吸复合诱导，静吸复合维持，困难插静吸复合诱导，静吸复合维持，困难插管时应用管时应用n注意事项 充分掌握各种麻醉药物药理学特点，根据病情和患者个体决定麻醉药物和方法 必须行气管插管 积极预防处理并发症 牢记最小有效剂量原则 防止药物叠加残留作用出现再抑制。作业1、简述什么是理想麻醉?2、静脉全身麻醉和吸入全身麻醉能否相互取代，谁更代表未来？