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1、内容提要,患者病史摘要,分析讨论点,讨论点分析,1,2,3,12/19/2018,患者病史摘要,基本信息： 患者，男性，84岁。 主 诉：反复咳嗽、咳痰、气喘70年，再发加 重一月。,12/19/2018,现病史,现病史：患者70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。 患者于2012.11.2就诊于欧阳社区卫生服务中心，查血常规：WBC:10.2*109/l, CRP:22mg
2、/l, Hb:94g/l. 予以“头孢替安”治疗4天，无明显效果， 11.19就诊于我院门诊，查胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。,12/19/2018,既往史,患者有类风关病史4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。 3次因肠梗阻行手术治疗，术中进行输血1次，目前长期中药调理。70年前因阑尾炎行阑尾切除术。1996年因视网膜脱落行手术。20多年前因骨折行股骨颈手术。 有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏史。 无烟酒不良嗜好,12/19/2018,体格检查
3、,查体：T36.2 P80次/分 R18次/分 Bp150/90mmHg 神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显，双手掌指关节、指间关节畸形明显，双下肢无浮肿。杵状指（-）。,12/19/2018,辅助检查,2012.11.9胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。 2012.11.19胸部CT：检查所见双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶
4、为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。 检查结论：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。,12/19/2018,辅助检查,2012.11.23床旁胸片：双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角锐利，膈面光整。 检查结论：双肺支气管扩张伴感染，请结合临床。主动脉硬化。,12/19/2018,入院
5、诊断,入院诊断：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎 诊疗计划： 1.完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。 2.头孢噻肟（凯福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+复方异丙托溴铵雾化吸入治疗。 3.其他对症及支持治疗。,12/19/2018,病程录,2012-11-21 首次病程记录 患者一般状况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部疼痛。 初始治疗方案： (西乐葆)塞来昔布胶囊 200mg*6粒 200mg 每日两次8,20 11.21-11.23 盐酸氨溴索片 30mg*20片 30mg 每日三次8,12,17 11.21-12.14 头孢噻肟
6、钠注射剂 1g*1支 2g 每日两次8,17 11.21-11.26 复方异丙托溴铵吸入液 2.5ml 每日两次8,17 12.21-12.26 吸入用布地奈德混悬液 2mg 每日两次8,17 12.21-12.26,12/19/2018,2012.11.22 心超：主动脉瓣钙化，EF55%。 加用阿奇霉素片250mg po qd（8）11.22-11.24 2012.11.26 患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转. 尿液分析：红细胞：+，白细胞：2-3，尿隐血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：+ 予甲羟孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆（克倍宁）1.0gbid抗感染治疗。,12/19/
7、2018,2012.11.27 血细胞分析(五分类） 白细胞：7.40(*109/L)，血红蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒细胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。 钾：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，总蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)， 患者血钾高予呋塞米利尿，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全，帕尼培南倍他米隆减量1.0gbid0.5gqd。同时患者低白蛋白血症，予申请人体白蛋白静滴。,12/
8、19/2018,2012.11.28 患者咳嗽、咳痰减轻，目前仍诉有纳差、恶心、呕吐不适。 钠：126.00(mmol/L)，钾：5.49(mmol/L) 加用降钾树脂（聚磺苯乙烯）降低血钾，加用络活喜（苯磺酸氨氯地平）降血压。 2012.12.6 患者现一般状况好转，体温平。 停用静脉抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服。 2012.12.7 白蛋白10g 静滴，改善患者营养状况。,12/19/2018,出院带药,2012.12.13 患者一般情况可，体温平，咳嗽咳痰明显好转，无恶心呕吐，四肢乏力及活动后气促等症状好转，查体：BP：135/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率 70
9、 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。 出院带药： 1) (速力菲)琥珀酸亚铁片 0.1g/片 每日3次 每次2片 2）（可乐必妥片)左氧氟沙星 0.5g/片 每日1次 每次1片 3) (沐舒坦片)盐酸氨溴索片 30mg/片 每日3次 每次1片 4）（奥克）奥美拉唑 20mg/片 每日1次 每次1片 5）（络活喜）氨氯地平 5mg/片 每日1次 每次1片,12/19/2018,抗菌素调整方案,11.21,11.28,12.6,12.14,11.24,11.22,11.26,头孢噻肟2.0g bid,阿奇霉素250mg po,停阿奇霉素,停头孢噻肟 换克倍宁1.gbid,克倍宁剂量调0.5g q
10、d,停克倍宁 左氧0.5g po qd,左氧0.5g po 出院,克倍宁：帕尼培南倍他米隆,12/19/2018,其他合并用药,第 15 页,塞来昔布0.2g bid po 11.21-11.23 美洛昔康7.5mg bid po 11.23-11.28,氨溴索片30mg tid po 复方异丙托溴铵 2.5ml（含0.5mg异丙托溴铵和3mg沙丁胺醇）雾化bid 布地奈德2mg 雾化吸入 bid 全程应用,氨氯地平（络活喜）5mg qd(8) 11.28-12.14,琥珀酸亚铁片0.2g tid po 12.4-12.14 甲羟孕酮250mgqd（17）po 11.26- 奥美拉唑胶囊20m
11、g qd（8） po 11.28- 白蛋白10g 静滴,12/19/2018,12/19/2018,病史小结,住院日期2012.11.21-2012.12.14 住院天数23天 入院诊断：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎 出院诊断 ： 支气管扩张症伴感染 高血压病 慢性肾功能不全 中度贫血 类风湿关节炎 肝囊肿 胆囊结石 胆囊炎 前列腺增生伴钙化,12/19/2018,分析讨论点？,1.患者初始治疗方案合理性分析?抗感染治疗的选择？ 2.患者27日出现肾功下降，27.28两天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？肾功降低患者用药注意事项？ 3.甲羟孕酮作用?请大家列举超适应症用药？,12/19/201
12、8,分析,支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。 支气管扩张的病因和发病机制： 支气管-肺组织感染（婴幼儿支扩最常见的病因） 支气管阻塞 支气管先天性发育障碍和遗传因素。 全身性疾病。类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同时伴有支气管扩张。,12/19/2018,支扩临床表现,1.慢性咳嗽，大量脓痰，与体位有关 2.反复咳血 3.反复感染迁延不愈 4.慢性感染中毒症状,12/19/2018,支扩治疗,原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。 内科治疗：戒烟，避免受凉
13、，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。 保持呼吸道引流通畅 祛痰药：可选用溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg，每天3次 支气管舒张药：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。 体位引流 纤维支气管镜吸痰 控制感染,12/19/2018,支扩主要致病菌,支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。 全球 4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见 的致病菌依次是流感嗜血杆菌(占2942)、铜绿假单胞菌(占13 31)、肺炎链球菌(占6 13)。 早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌 、副流感嗜血杆菌、肺炎链
14、球菌和卡他莫拉菌常见，也可以分离到肠杆菌科细菌和葡萄球菌，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。 晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是铜绿假单胞菌的感染，一旦出现，则很难清除。,朱砚萍,瞿介明.支气 管扩张症 的抗 生素治疗.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6（3）161-163,12/19/2018,对铜绿有效的抗菌素,根据我国CAP指南： 对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下 1.具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。 2.具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 3
15、.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类 具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素：头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。,12/19/2018,抗菌素剂量-美国,舒普深3.0g bid； 左氧氟沙星0.5g qd； 环丙沙星0.4g q12h； 哌拉西林舒巴坦（一般4：1制剂，舒巴坦最大剂量为4g） 哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h,美国2005医院获得性肺炎肺炎治疗指南中国感染与化疗杂志2006.（6）6,我国原用分期与国际通用分期的比较,本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式计算得到的值为37.23，属于失代偿期。,12/19/2018,帕尼培
16、南倍他米隆-克倍宁,帕尼培南的抗菌谱与亚胺培南相同，对铜绿的体外抗菌活性为亚胺培南1/4，倍他米隆减少该药在肾脏的积聚，减轻帕尼培南对肾脏的毒性。中枢副作用比亚胺培南小。 在肾功不全的患者中应用帕尼培南应该适当减少剂量延长给药时间。说明书只有说半衰期延长，但是未给出具体的调整方案。,12/19/2018,左氧氟沙星剂量调整,左氧氟沙星在体内组织中分布广泛，其消除相半衰期（t1/2 ）为68小时。左氧氟沙星主要是通过肾脏排泄，约70%在24小时内随尿液排出。 肾功能减退的患者左氧氟沙星肾清除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2 ）延长，为避免药物蓄积，应进行剂量调整。血液透析和连续腹膜透析（CAPD）不影响左氧氟沙星从体内排除。 本例患者未进行减量。,12/19/2018,甲羟孕酮作用,适应症: 可用于月经不调，功能性子宫出血及子宫内膜异位症等。还可用于晚期乳腺癌、子宫内膜癌。 甲羟孕酮是一种人工合成的具有促进蛋白质固化作用的孕激素，研究发现甲羟孕酮对非激素敏感性肿瘤能改善食欲、增加体质量，促进蛋白固化、改善肿瘤患者恶病质作用。 此处应用：增加食欲。属于超适应症用药。 临床中经常碰到超说明书用药的情况。处理方法？,12/19/2018,药物监护点1,12/19/2018,药物监护点2,12/19/2018,