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1、十二对脑神经定位诊断The Localization Diagnosis of Cranial Nerves 图中显示:脑神经运动核中，除面神经核下部和舌下神经核外，其他运动核均接受双侧皮质延髓束的支配。一侧受损：面神经核下部、舌下神经核 失去支配 双侧受损：脑神经运动核失去支配 颅神经定位诊断思路： 核上性病变即：皮质、皮质延髓束病变 上运动神经元病变 核性病变即：颅神经核病变 核下性病变即：颅神经离开脑干走行径路受损 下运动神经元病变补充：脑干 脑干包括中脑、脑桥及延髓。上接间脑，下续脊髓，后借小脑上、中、下脚与小脑相连接。脑干内有许多神经核和传导束，比较重要的有： 1、神经核：脑干内有第
2、312脑神经核。其中滑车神经核、展神经核、副神经核和舌下神经核都是纯运动性的；前庭蜗神经核是纯感觉性的；动眼神经核、三叉神经核、面神经核、舌咽神经核和迷走神经核都是混合性的。此外，1个脑神经核可与两对或多对脑神经发生联系，如疑核是舌咽神经和迷走神经共同的运动核，孤束核是面神经、舌咽神经和迷走神经共同的也是唯一的内脏核。 2、感觉传导路中转核：上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。下丘：听觉反射中枢。红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。黑质、中介核、脑桥核、下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有关。 3、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小
3、脑后束、三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。 4、下行传导束：有锥体束、皮质脑桥束、顶盖脊髓束、顶盖脑干束、红核脊髓束、内侧纵束。大脑对四肢肌肉和面部肌肉的各种指令就是通过这些传导束来完成的。 嗅神经Olfactory nerve定位： 一侧嗅觉丧失鼻腔局部病变引起 嗅球、嗅束被压（嗅沟病变：肿瘤等） 双侧嗅觉丧失 鼻腔和鼻道疾病 幻嗅 嗅中枢刺激性病变（钩回发作）重点： 一侧嗅中枢破坏性病变不会引起嗅觉的丧失 嗅中枢刺激性病变可引起幻嗅 嗅觉丧失，主要是由鼻腔局部病变或嗅球、嗅束受压引起补充：钩回发作 钩回发作是大脑颞叶前内侧钩回处病变而出现有幻觉（幻味、幻嗅
4、、幻视等）、意识障碍和精神症状。整个临床表现又称“梦境状态”，其精神症状有四个类型： 1.“已见”：把从未见过的人或物看成是已见过的，有种熟悉感； 2.“生疏及虚无”：自己原本熟悉的人、物、环境突然变得生疏和不实在，一切都变了； 3.全境记忆：突然感到童年时期的一切情境涌现于脑海中； 4.顿挫型：出现的内容不完全，或仅有幻觉、或有部分精神症状。 钩回发作以幻嗅、幻味为先兆，继出现上述各型精神症状，像是进入梦境，随即断暂意识不清。 视神经Optic nerve不同类型的视野缺损具有很大的定位价值1.视力障碍及视野缺损:2.视乳头的异常:视乳头水肿（papilledema）视神经萎缩（optic
5、atropy）papilledema1光反射径路(light reflex):视束顶盖前区(换元)EW氏核睫状神经节瞳孔括约肌(使瞳孔缩小)光反射径路不经过外侧膝状体：外侧膝状体、视辐射、枕叶病变 光反射不消失视束视辐射完全损伤 鉴别要点: 1.有无光反射 2.有无黄斑回避 . 动眼神经 .滑车神经 .外展神经Oculomotor N. Trochlear N. Abducent N.功能：支配眼球运动 临床表现：眼肌麻痹 瞳孔改变 复视内直肌内直肌内收 外直肌外直肌外展上斜肌上斜肌向外向下运动 上直肌上直肌向内向上运动下斜肌下斜肌向外向上运动 下直肌下直肌向内向下运动眼部肌肉的神经支配 滑车
6、神经: 上斜肌 展神经: 外直肌 上睑提肌 动眼神经: 内直肌、上直肌 、下斜肌、下直肌 睫状肌、瞳孔括约肌内直肌：内收外直肌：外展下斜肌：向外向上运动上直肌：向内向上运动下直肌：向内向下运动上斜肌：向外向下运动外展内收上提下降定位诊断特点：神经麻痹: 1.动眼神经麻痹 上睑下垂 瞳孔散大、光反射及其调节反射消失 复视、外斜视 眼球向上、向内运动不能、向下运动受限 2.滑车神经麻痹 多合并有动眼神经麻痹,上斜肌麻痹,复视 (少见单独损伤)3.展神经麻痹 复视、内斜视,眼球不能向外侧运动4.合并麻痹 复视、眼球固定中间位置,向各方运动不能 上睑下垂 瞳孔散大、光反射及其调节反射消失 同侧神经麻痹
7、症状核性麻痹: 中脑脑桥病变 伴有邻近组织损伤 (血管炎症肿瘤) (如:偏瘫、邻近颅神经损伤等)核间性麻痹: 脑干内侧纵束 两眼球不能水平同向运动核上性麻痹: 脑干侧视中枢 皮质侧视中枢两眼水平同向偏斜 光反射通路中任意病变均可引起反射消失。传入是视神经，传出是动眼神经。视觉通路中外侧膝状体以后的病变其光反射不受影响。 光反射(light reflex)： 重点: 动眼神经支配的肌肉,包括三个部分，分别管理: 1.眼球的运动 2.眼睑的上抬 3.瞳孔的收缩(对光反射及调节反射) 眼球的运动障碍就会引起:复视 掌握神经麻痹和核性麻痹的临床表现特点和鉴别，定位。一个半综合征 (one and a
8、half syndrome)一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视，若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏，则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个），即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两眼内聚运动仍正常。临床表现：病侧眼左右运动不能， 而另一眼不能内收而外展正常，外展眼眼震。. 三叉神经Trigeminal Nerve 三叉神经的功能： 1.支配面部的感觉； 2.支配舌前2/3的痛、温度觉； 3.支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌）。三叉神经分为三支： 1.眼神经 2.上颌神经 3.下
9、颌神经 三叉神经传导通路1. 感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离;2. 运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩;3. 角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑);核性和核下性三叉神经损害的区别三叉感觉主核面部：触觉三叉神经脊束核面部：痛、温度觉三叉神经运动核支配咀嚼肌下颌支作用：1、下1/3的面部感觉； 2、舌前2/3的浅感觉 3、支配咀嚼肌定位诊断：1.神经病变 三叉神经根 三叉神经节 三叉神经三分支 刺激性病变 破坏性病变2.核性病变 三叉神经脊束核 三叉神经运动核 三叉神经感觉核3
10、.核上性病变 三叉丘系 丘脑 丘脑辐射 皮质感觉中枢 一侧皮质脑干束受损 两侧皮质脑干束受损1.神经病变： 三叉神经根 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失。 脑桥小脑角病变（听神经瘤） 三叉神经节 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失； 3、咀嚼肌瘫痪； 4、带状疱疹。 三叉神经三分支 刺激性病变 三叉神经痛； 破坏性病变 三叉神经分布区的各种感觉障碍 若:下颌支受损 咀嚼肌瘫痪，肌萎缩2.核性病变：三叉神经脊束核 1、分离性感觉障碍：痛温度觉丧失，触觉存在； 2、“洋葱头样”感觉障碍； 3、多伴有临近组织损害。 常见于：延髓空洞症、延髓背外侧
11、综合征。三叉神经运动核 1、咀嚼肌瘫痪，肌萎缩； 2、多伴有临近组织损害。三叉神经感觉核 1、面部触觉丧失； 2、多伴有临近组织损害。3.核上性病变：三叉丘系丘脑 1、病灶对侧面部感觉障碍丘脑辐射 2、多伴有其它感觉、运动障碍皮质感觉中枢一侧皮质脑干束受损 不产生症状； 两侧皮质脑干束受损 1、两侧咀嚼肌瘫痪； 2、下颌反射亢进； 3、出现角膜下颌反射。 .面神经Facial Nerve功能：1.支配面部提上睑肌、咀嚼肌以外所有肌肉运动；2.支配舌前2/3味觉；3.支配面部腺体的分泌。注意：面神经核上部分受双侧皮质延髓束支配；面神经核下部只接受对侧皮质延髓束支配。1.中枢性面瘫： 眼裂以下表情
12、肌瘫痪， 程度比周围性面瘫轻， 常伴有同侧肢体中枢性瘫痪。2.周围性面瘫： 皱额、抬眉不能， 额纹消失，眼睑闭合不全， 示齿口角向健侧歪斜，鼓腮吹气不能， 眨眼动作减少， 同侧舌前2/3味觉丧失， 唾液分泌减少。 定位诊断：一、核上性病变（中枢性面瘫） 一侧大脑皮质运动中枢或皮质延髓束损伤： 1.对侧面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）； 2.对侧上部面肌功能正常； 3.同侧面部肌肉功能正常； 4.无味觉障碍； 5.无肌肉萎缩。特点：1.病灶对侧下部面肌瘫痪（上运动神经元性瘫痪）； 鼻唇沟变浅、口角歪斜、示齿实验（+） 2.无味觉障碍； 3.无肌肉萎缩。见于脑血管病。 二、核性病变、核下性病变
13、（周围性面瘫）损害部位 面神经核或面神经。特 点 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪； （下运动神经元性瘫痪） 邻近组织受损。定位：1.脑桥；2.内听道；3.膝状神经节；4.面神经管；5.茎乳孔以下。面神经示意图脑干段内听道面神经管茎乳孔以下茎乳孔以下：面神经面部运动支1.脑桥面神经核受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪； 邻近组织受损； 皮质脊髓束病灶对侧肢体中枢性瘫痪 展神经核病灶同侧眼球外展不能 舌前2/3味觉无障碍（病灶侧）。见于脑桥部血管性病变、肿瘤、炎症等。 2.内耳道面神经受损病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；邻近组织受损。听神经神经性耳聋、耳鸣前庭神经眩晕、感觉性共济失调、眼震面神经感觉支舌前2/3味
14、觉障碍面神经副交感支泪腺、唾液腺分泌障碍见于面神经炎、中耳炎、颞骨肿瘤、岩骨骨折等。3.膝状神经节面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损面神经感觉支舌前2/3味觉减退面神经副交感支泪腺、唾液腺分泌障碍镫骨肌支听觉过敏乳突疼痛带状疱疹 见于面神经炎（Bell麻痹）：Hunt综合征、颞骨肿瘤等。 *贝尔麻痹 系指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹。一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致。 4.面神经管面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损面神经感觉支舌前2/3味觉减退面神经副交感支唾液腺分泌障碍镫骨肌支听觉过敏乳突疼痛见于面神
15、经炎等。5.茎乳突孔下面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 无邻近组织受损见于外伤、腮腺炎 中枢性面瘫：核上性损害； 周围性面瘫：核性、核下性损害。 核性脑干病变； 核下性面神经病变： 内耳孔、内耳道病变伴听觉、前庭觉障碍； 面神经管以后： 面神经炎伴乳突后疼痛、味觉丧失 Hunt综合征（膝状神经节）有带状疱疹 .前庭蜗神经 (位听神经) Vestibulocochlear Nerve蜗神经 听觉；前庭神经调节身体的平衡运动； 反射性调节眼球位置及 颈肌活动。 耳蜗神经（Cochlear Nerve）：前庭神经（Vestibular Nerve:）：Cochlear nerve lesion:
16、1. 耳鸣、听觉过敏及听幻觉:2. 听力减退或丧失:传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别诊断正常传导性耳聋 感音性耳聋听力正常减退减退Rene test气导骨导（阳性） 骨导气导（阴性）气导骨导（弱阳性）Weber test正中位偏向病侧偏向健侧病变部位声音传导装置(鼓膜、听骨等)迷路及听神经纤维至听觉中枢(颞横回)Vestibular nerve lesion： 1. 眩晕 Vertigo: 眩晕是一种自身或外界物体的运动幻觉。 平衡三联：视觉系统 深感觉系统 前庭系统2. 眼震（Nystagmus）周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别诊断 前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕的性质旋转性或向上、下、左、右摇晃
17、的运动幻觉 旋转性或物体向一侧运动的感觉 眩晕的程度多较重 多较轻眩晕持续的时间呈发作性，时间较短，数分钟至数天呈持续性，时间较久 迷走神经兴奋反应 常有，且明显 少有，不明显 眼震的性质 水平或水平兼旋转性 水平性、旋转性或垂直性，中脑以上病变一般无眼震 眼震与眩晕的程度一致可不一致闭目难立症 向眼震慢相侧或病变侧倾倒 方向不定 听觉障碍 常有耳鸣或耳聋 不明显 中枢神经系统症状和体征 无常有脑干损害的症状和体征 前庭功能试验 无反应或反应减弱为正常反应 病变部位内耳及前庭神经的病变前庭神经核及其中枢径路的病变 病变特点：一、蜗神经听觉1.主要症状：耳鸣、耳聋2.诊断要点： 耳鸣： 神经性
18、耳源性 药物性 耳聋： 传导性 神经性二、前庭神经1.主要症状：自发症状：眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤平衡障碍（感觉性共济失调）2.诊断要点：前庭周围性前庭中枢性小脑性一、蜗神经病变特点（一）耳鸣：1.神经性耳鸣：高音调性耳鸣； 见于梅尼埃氏征、听神经瘤等。2.耳源性耳鸣：低音调性耳鸣； 见于外耳和中耳疾患。3.药物性耳鸣：多为双侧性、高音调性耳鸣； 常伴有耳聋； 有奎宁、水杨酸、链霉素等药物应用史。（二）耳聋：1.传导性耳聋声音传导障碍，而耳蜗和神经通路正常 外耳道和中耳疾病听力减退，以低音为主；有耳病史，外耳检查有阳性表现；任内氏试验阴性，骨导大于气导； 韦伯氏试验患侧大于健侧；前庭功能正常
19、。2.神经性耳聋声音传导正常，而感音装置和神经通路病变 耳蜗或蜗神经疾病听力减退，以高音为主；无耳病史，外耳检查无阳性表现；任内氏试验阳性，骨导小于气导 韦伯氏试验健侧大于患侧可伴有前庭功能损害，常见眩晕症状。 二、前庭神经病变特点：（一）眩晕鉴别前庭周围性和前庭中枢性鉴别要点：1.眩晕的性质、程度、持续时间；2.伴随症状： 迷走神经症状恶心、呕吐、血压变化 听觉症状； 中枢神经系统症状和体征； 眼球震颤。3.病变部位；4.病因。（二）眼球震颤鉴别要点：1.鉴别前庭周围性和前庭中枢性；2.与眼源性眼震、小脑性眼震相鉴别（了解）。（三）平衡障碍姿势调节反射障碍站立不稳，向病侧偏倒； 行走摇摆；
20、指物落空。. 舌咽神经Glossopharyngeal Nerve功能：1.传导舌后1/3“味觉”、“普通感觉”；2.传导咽部（软腭、咽后壁、腭扁桃体）及中耳、外耳道后壁等部位的“黏膜感觉”；3.与迷走神经共同支配咽部肌肉；4.支配腮腺的分泌。定位:一、核上性病变： 运动：（一）一侧病变不产生临床症状；（二）双侧病变：咽部肌肉运动障碍（假性球麻痹）。 *假性球麻痹是由双侧上运动神经元病损（主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束）使延髓运动性颅神经核-疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致，临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性瘫痪，其症候同球麻痹十分相似，但又
21、不是由延髓本身病变引起的，故而命名为假性球麻痹。 二、核及核下性病变：（一）刺激性病变：1.舌咽神经痛发作部位：舌根或腭扁桃体，向鼻咽部或耳部放射诱因：吞咽或舌根运动性质：尖锐的刺痛2.咽肌痉挛（二）破坏性病变1.病灶同侧舌后1/3“味觉”消失；2.病灶同侧舌后1/3、咽部等部位“黏膜感觉”、中耳、鼓膜、外 耳道后壁、乳突附近“躯体感觉”消失；3.病灶同侧咽部肌肉运动障碍软腭轻度下陷，咽反射减弱； 轻度吞咽困难，但发音正常；4.同侧腮腺分泌机能出现障碍可有轻微的口腔干燥 核性/核下性： 是否伴有：对侧肢体运动障碍 及邻近颅神经损伤表现。注意：舌咽神经和迷走神经彼此邻近，有共同的起始核，往往同时
22、受损，临床上常同时检查。.迷走神经Vagus Nerve迷走神经是行程最长、分布最广泛的混合神经。功能：1.诸内脏的感觉；2.诸内脏副交感功能支配内脏平滑肌、心肌和腺体；3. 支配咽喉部肌肉运动（躯体运动） ；4.外耳道、耳廓面的感觉（躯体感觉）。定位：一、核上性病变：单侧损伤无临床症状。双侧损伤假性球麻痹： 1、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳； 2、咽反射亢进； 3、下颌反射亢进； 4、吸吮反射（+），掌颏反射（+）。二、核及核下性病变（一）一侧病变病变“同侧”咽喉肌肉运动障碍：1.病灶侧软腭麻痹：发“啊”音时病灶侧“咽腭弓”下垂 （运动无力） “悬雍垂”偏向病灶对侧；2.病灶侧声带麻痹：轻度
23、声音嘶哑；3.病灶侧咽肌麻痹：a.轻度吞咽困难； b.病灶侧“咽反射”消失。（二）双侧病变：1.软腭、咽、喉完全麻痹：严重吞咽困难和失音；2.双侧咽反射减弱或消失；3.吸吮反射（）、掌颏反射（）；4.伴有内脏运动纤维和内脏感觉纤维受损症状：如心率快、心律失常、呼吸困难、呕吐、腹痛、饥渴感消失等。（三）迷走神经刺激症状：主要表现为副交感纤维兴奋性增高的一组效应。核性/核下性：是否伴有：对侧躯体运动障碍； 邻近颅神经受损症状。一侧咽喉部肌肉运动障碍表现： 症状同侧核性或核下性病变1、该侧咽腭弓下垂；2、悬雍垂向病灶对侧偏斜；3、该侧吞咽困难（轻度）；4、轻度声音嘶哑；5、该侧咽反射减弱或消失。一侧
24、舌咽、迷走N受损，当发啊音时悬雍垂偏向健侧，患侧软腭上举不能， 发音时声音嘶哑有鼻音，吞咽困难，饮水返呛，咽反射减弱或消失。核性、核下性损伤：咽喉部肌肉运动障碍真性球麻痹一侧核上性损伤：不产生症状双侧核上性损伤：双侧咽喉部肌肉运动障碍假性球麻痹真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹神经元神经元下运动神经元下运动神经元上运动神经元上运动神经元病灶病灶脑干、颅神经脑干、颅神经双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束咽反射咽反射减弱或消失减弱或消失存在存在下颌反射下颌反射存在存在亢进亢进吸吮反射吸吮反射（）（）（+ +）掌颏反射掌颏反射（）（）（+ +）真性球麻痹与假性球麻痹的区别. 副神经Accessory
25、 Nerve 主要功能：1、支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动 2、支配声带胸锁乳突肌使头转向对侧斜方肌上部耸肩胸锁乳突肌主要受“同侧”大脑皮质延髓束支配 斜方肌主要受“对侧”大脑皮质延髓束支配定位：一、核上性病变 1.刺激性病变大脑皮质运动代表区受损 单侧：头向病灶同侧转动，可伴有耸肩。 见于Jackson癫痫。 双侧：点头样运动（点头痉挛） 2.破坏性病变 不引起明显的临床症状。 双侧皮层支配，一侧中枢性病变不出现症状。二、核及核下性病变特点：病变侧胸锁乳突肌和斜方肌无力； 病变侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩； 病变侧胸锁乳突肌和斜方肌出现肌纤维震颤。 1.胸锁乳突肌麻痹 单侧头向病变对侧转颈不能。
26、双侧头向下垂，仰卧时不能抬头。 2.斜方肌麻痹 单侧病灶侧：肩、臂下垂，肩胛骨下角斜向外上方， 耸肩困难，上肢不能举过水平线 。 双侧颈部轮廓变形，两肩下垂， 双侧出现与单侧病变相同的症状和体征。. 舌下神经Hypoglossal Nerve功能:支配舌肌的运动 1、舌下神经仅受对侧大脑皮质脑干束支配。 2、舌下神经核发出的部分纤维参与组成面神 经，支配口轮匝肌。1.舌下神经受损分为中枢性和周围性。2. 一侧舌下神经受损，伸舌偏向患侧，伴舌肌萎缩和舌肌纤颤。中枢性与周围性舌下神经受损的鉴别诊断 定位： 一侧核上性病变对侧舌下神经功能障碍； （上运动神经元性） 一侧核性病变1、病变侧舌下神经功能
27、障碍； （下运动神经元性） 2、伴有对侧躯体运动障碍、 邻近颅神经损害 一侧核下性病变1、病变侧舌下神经功能障碍； （下运动神经元性） 2、无邻近颅神经损害、 无躯体运动障碍（舌肌运动障碍该侧伸舌无力、伸舌向症状侧偏斜） 核上性病变:1.病灶对侧舌肌麻痹伸舌偏向病灶对侧； 无舌肌萎缩；无肌纤维震颤； 2.常伴病灶对侧偏瘫。 多见于脑血管疾病，脑外伤、肿瘤。 核性病变:1.病灶侧舌肌无力伸舌偏向病灶同侧； 舌肌萎缩；肌纤维震颤； 2.伴口轮匝肌损害。 3.伴躯体运动障碍。 核下性病变:1.病灶侧舌肌无力伸舌偏向病灶同侧; 舌肌萎缩;肌纤维震颤； 2.无躯体运动障碍。 双侧舌肌损害: 1.舌伸缩受限或伸缩不能; 2.构音障碍，吞咽、咀嚼困难。 表现：谢谢！谢谢！