1、骨与关节结核骨与关节结核 2018/8/221一、长骨骨骺与干骺端结核一、长骨骨骺与干骺端结核w病理：病理：w表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。w长骨结核以骨骺与干骺端最为多见，好发于股骨上端、尺骨近端、桡骨远端。2w临床表现临床表现w邻近关节活动受限，酸痛，负重活动后加重。w局部肿胀，热感不明显，向关节方向发展可成为关节结核。3二、影像学表现二、影像学表现w骨骺与干骺端结核多见，分中心型和边缘型。1、中心型 早期为局部骨质疏松，随后出现散在点状骨质吸收区，逐渐扩大并融合，形成类圆形不规则破坏区。边缘多较清楚，周围无明显骨质增生及骨膜反应。有时可见“砂粒”状死骨。骨质破坏灶常横跨骺线骨质破坏
2、灶常横跨骺线骨骺与干骺端结核骨骺与干骺端结核特点特点4骨质破坏灶常横跨骺线骨骺与干骺端结核特点56w2、边缘型 多见于骺板愈合后的骺端，特别是长骨骨突处，例如股骨大粗隆。w早期局部骨质不均匀破坏不规则骨质缺损,可有薄层硬化边及周围软组织肿胀。7w鉴别诊断w1、骨囊肿 好发于骨干及干骺端中心，多为卵圆形透亮影，长轴与骨干长轴一致，边缘清晰锐利，由一完整的致密包壳包绕，腔内无死骨及骨膜增生，易并发病理骨折，CT、MRI表现为典型的含液囊性病变。w2、成软骨细胞瘤（软骨母）好发于10-20岁，四肢长骨，骨骺区囊状破坏（5cm），分叶状轮廓，边缘硬化，内部有时可见钙化或骨化影，可伴骨膜新生骨。8二、骨
3、干结核二、骨干结核w病理：病理：w长骨骨干结核发病率低，多见于儿童、少年，好发尺、桡骨和胫、腓骨。病理表现渗出、变性、增殖三种病变。9w临床表现：临床表现：w多见于儿童和少年。起病急，有结核中毒症状。体温升高、局部肿痛，可形成冷脓肿，破溃形成瘘管。10w影像学表现：影像学表现：w平片上骨髓腔内单个或多个类圆形骨质破坏区，长径与骨干纵轴一致。边缘清晰，有硬化表现。进一步发展侵及骨皮质，可呈囊状膨胀性破坏，并可引起骨膜增生，骨干呈梭形增粗。1112三、短骨结核三、短骨结核w病理：病理：w表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。13w临床表现：临床表现：w短管状骨骨干结核多见于5岁以下。常为双侧多发，好
4、发于近节指（趾）骨，很少侵及末节。局部软组织梭形肿胀，多无痛感或压痛，活动不受限或稍感不适。14w影像学表现：影像学表现：w双侧多指、多骨发病。w早期 手指梭形增粗、局部骨质疏松骨干内圆形、卵圆形多房膨胀性骨破坏，灶内有时见粗大而不规则的残存骨嵴，很少有死骨。病变很少累及关节，有时形成瘘管。15161718w鉴别诊断鉴别诊断w主要与多发性内生软骨瘤鉴别，内生软骨瘤好发于骨骺端或骨干，呈偏心性膨胀性生长，与正常骨组织分界清楚，瘤区内可见条状骨嵴及斑点状钙化影，骨皮质变薄，无骨膜反应。19四、关节结核四、关节结核w病理：病理：w关节结核一般分为骨型和滑膜型。早期渗出性病变主要为滑膜充血肿胀，表面有
5、纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖。晚期由纤维组织增生致滑膜增厚。通常从关节囊附着部位（即关节的非承重面侵入骨内），沿关节软骨下蔓延。关节软骨变性、坏死，可形成碎片游离，破坏一般比较缓慢，关节间隙变窄出现较晚，且多不对称。20w临床表现：临床表现：w多见于儿童、少年，多见于髋关节、膝关节等承重大关节，其次为肘关节、腕关节、踝关节。发病及病程缓慢，早期局部肿胀、疼痛活动功能障碍。晚期寒性脓肿，瘘管形成，肌肉萎缩级关节畸形。w全身症状为慢性中毒表现，食欲减退、低热。w实验室检查：血沉增快。21w影像学表现影像学表现w1、骨型关节结核 常见于髋、肘。表现为在骨骺与干骺端结核的基础上，又出现关节周围软组
6、织肿胀、关节骨质破坏及关节间隙不对称狭窄等，以关节为中心，呈“对吻状”骨破坏为关节结核的典型表现。22w2、滑膜型关节结核 最常见于膝、踝、髋关节。w早期因关节囊增厚、滑膜充血水肿及关节内积液，表现为关节囊和关节软组织肿胀膨隆，密度增高，关节间隙正常或稍增宽，关节周围骨质疏松。软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面（即骨端边缘部分），表现为虫蚀状骨质破坏，边缘模糊，且关节上、下边缘多呈对称受累。破坏范围扩大可呈类圆形骨质缺损，向内侵及关节面，关节面变窄多呈不对称性。关节骨端骨质疏松，周围肌肉萎缩变细，关节周围软组织肿胀形成寒性脓肿，若穿破皮肤则形成瘘管。晚期可发生关节脱位。严重病例愈合后发生纤
7、维性关节强直。2324w在CT上可清楚显示关节囊增厚、关节腔积液和周围软组织肿胀或脓肿的部位和范围。增强后关节囊和脓肿壁多呈均匀强化。wMRI可全面显示关节腔积液、滑膜肿胀、关节周围脓肿、软骨及软骨下骨破坏。25w鉴别诊断：鉴别诊断：w主要与化脓性关节炎区别，化脓性关节炎起病急，发展快，关节软骨较早破坏，出现关节变窄，常为均匀性变窄（滑膜型关节结核 关节面变窄多呈不对称性）。破坏发生在关节持重面（软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面即骨端边缘部分），骨破坏同时有骨质增生，疏松不明显。最后多形成骨性强直（滑膜型关节结核 严重病例愈合后发生纤维性关节强直）。w类风湿性关节炎：骨破坏从边缘开始，骨
8、质疏松明显，对称性侵及多个小关节，关节间隙变窄出现早，均匀性窄，然后侵及骨性关节面。26Summary关节结核 主要X线征象为骨质破坏、骨质疏松、局部软组织肿胀。骨质增生硬化、骨膜反应少，死骨较少、较小，以纤维强直多见。27五、脊椎结核w病理：病理：w约占骨关节结核的50%；大多累及椎体，常为多个椎体受累，分为：中心型、边缘型和骨膜下型。w中心型(椎体型)病灶发生于椎体中心，椎体中央骨质破坏导致椎体塌陷，楔形变，椎间隙一般正常；Tw边缘型（椎间型）病灶常出现在椎体边缘，引起椎体边缘破坏的同时，椎间盘也被侵及，因此椎间隙常显示狭窄；Lw韧带下型（椎旁型）病灶发生于椎体前缘和前纵韧带间，可使多个椎
9、体前缘破坏，椎间盘完整。Tw附件型：少见，以脊椎附件骨质破坏为主，累及关节突时常跨越关节。w各型脊椎结核均可产生椎旁脓肿，椎旁脓肿可发生钙化。广泛的椎体融合，产生明显的脊柱后凸畸形。28w临床表现：wX线表现：椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿、砂粒状死骨、继发畸形。w1、骨质破坏：依骨质破坏的部位分：a中心型 椎体塌陷变扁或呈楔形，若病变继续发展整个椎体可全被破坏。多见于胸椎。b边缘型：破坏开始于椎体的上、下缘，逐渐向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，随椎体破坏扩大，椎间隙变窄。多见于腰椎。c韧带下型：病变常开始于前纵韧带下，累及数个椎体、椎体前缘骨质破坏。若病变继续发展，先后扩散可同时累及多个椎体及椎
10、间盘。主要见于胸椎。d附件型：较少见。292、椎间隙变窄或消失 因相邻两椎体的软骨板被破坏，髓核疝入椎体并被破坏，进而椎间盘完全破坏，相邻的破坏的椎体互相融合在一起。此为脊椎结核的重要征象。3、后突畸形 较常见，可伴有侧弯，通常见于少儿胸椎结核。4、椎旁脓肿 颈椎结核形成咽后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增宽，并呈弧形前突。胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影。腰椎结核形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。结核性脓肿无红肿热痛，称“寒性脓肿”。305、死骨 脊椎结核灶中心有时可见“砂粒”状死骨；若脊椎结核并病理性压缩性骨折后的碎片引起骨内小动脉栓塞，或骨膜下脓肿广泛破
11、坏了滑膜血管，均可造成椎体大部分缺血坏死，表现为椎体密度增高。3132wCT表现：w1、显示椎体和附件不规则融骨性和虫蚀状骨破坏及小片死骨。w2、椎间盘可有不同程度的破坏，冠状位或矢状位重建像上可见椎间隙变窄。w3、清楚地显示椎旁脓肿，脓肿区可有钙化。增强显示脓肿周边明显的环状强化。3334wMRI表现：w可发现早期脊椎结核的炎性水肿，T1WI均匀或混杂的低信号；T2WI混杂的高信号或部分均匀的高信号；增强多不均匀强化，椎体终板附件可见米粒状低信号影，为死骨信号。受累椎间盘多呈T1WI低信号、T2W不均匀混杂高信号，增强扫描椎间盘不均匀强化。3536373839404142w鉴别诊断：w需与化
12、脓性脊椎炎、椎体压缩性骨折、骨肿瘤进行鉴别。w化脓性脊椎炎可有椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁脓肿形成，但此病发病急，病程短，破坏进展快，骨质增生硬化及骨桥形成明显，椎体和椎间隙改变发展快，骨质增生出现比骨结核早，死骨较大，附件受累比结核多见；43w溶骨性转移性骨肿瘤发病年龄多在40岁以上，临床疼痛明显，表现为椎体大块骨质破坏，常伴椎弓根的破坏，但椎间隙正常。无椎旁寒性脓肿。w椎体压缩性骨折多有外伤史，大多累及一个椎体，多为椎体前中部压缩，椎体楔形改变，椎间隙一般正常，无侵蚀性骨质破坏。44参考文献参考文献1.1.章智敬章智敬,陈久尊陈久尊,周胜法周胜法,等等.老年性脊柱结核的影像学表现老年性脊柱结
13、核的影像学表现J.J.温州温州医科大学学报医科大学学报,2016,46(2):137-139.,2016,46(2):137-139.2.2.甄平甄平,蓝旭蓝旭,李旭升李旭升,等等.非典型性脊柱结核影像学分型与表现形式非典型性脊柱结核影像学分型与表现形式J.J.中华骨科杂志中华骨科杂志,2014,34(2):204-210.,2014,34(2):204-210.3.3.张强张强,邓斌邓斌,叶国明叶国明.老年性脊柱结核的老年性脊柱结核的MRIMRI诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断J.J.吉林吉林医学医学,2012,33(18):3929-3930.,2012,33(18):3929-3930.4.4.李威李威,黎竹勇黎竹勇.老年人脊柱结核的影像表现特点老年人脊柱结核的影像表现特点J.J.中华老年医学杂志中华老年医学杂志,2004,23(9):619-622.2004,23(9):619-622.45个人观点供参考，欢迎讨论
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